羅彥斌

湖南省邵陽市中心醫(yī)院泌尿外科，湖南邵陽 422000

由于腎下盞腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)特殊，行體外沖擊波碎石結(jié)石清除率較低，效果不明顯，另外，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)易損傷周圍臟器，而輸尿管軟鏡本身靈活性使其能夠順利達(dá)到各個(gè)腎盞，相比于其它碎石方式，輸尿管軟鏡治療具有安全、高效及微創(chuàng)等顯著優(yōu)勢[1-2]。該研究選取該院2013年10月—2014年2月間收治的50例腎下盞患者為研究對象，采用輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50例腎下盞結(jié)石患者作為研究對象，其中男 30例，女 20例，年齡 25～68歲，平均年齡（56.2±7.3）歲，病程 1周～5個(gè)月，平均病程（2.3±1.2）個(gè)月，經(jīng)靜脈尿路造影及B超檢查證實(shí)均為單純腎下盞結(jié)石，位于腎下盞且腎盂及腎下盞夾角＞300,右側(cè) 18例，左側(cè) 32例，結(jié)石直徑 0.7～1.8 cm，平均直徑（1.2±0.5）cm，術(shù)前行體外沖擊波碎石術(shù)效果不佳24例，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎下盞殘余結(jié)石7例。

1.2 方法

該組50例腎下盞結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡配合鈥激光方法進(jìn)行碎石治療。術(shù)前采用腰麻加連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，取截石位，將F8-9.8輸尿管置入膀胱以擴(kuò)張輸尿管，將導(dǎo)絲放入患者側(cè)輸尿管內(nèi)，C形臂X線機(jī)透視下留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡并放置F14輸尿管擴(kuò)張鞘至腎盂輸尿管交界處，撤出導(dǎo)絲，保留擴(kuò)張鞘，使電子輸尿管軟鏡直視下沿外鞘進(jìn)入腎盂。軟鏡進(jìn)入腎下盂后檢查各個(gè)腎盞，尋找結(jié)石，控制手柄使輸尿管軟鏡鏡體末端保持0°，經(jīng)軟鏡工作通道置入200μm超軟光纖，光纖連接PowerSuite 100 W鈥激光碎石機(jī)，調(diào)整好操作手柄后進(jìn)行連續(xù)脈沖式碎石，碎石結(jié)束后常規(guī)留置F5雙J管4周，術(shù)后第2天復(fù)查腹部X線平片，檢查雙J管留置位置，碎石效果滿意后留置導(dǎo)絲于腎盂，撤出外鞘及輸尿管軟鏡[3-4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并作比較分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

50例腎下盞結(jié)石患者均成功置入輸尿管軟鏡并尋找到腎下盞結(jié)石，一期完成輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，結(jié)石清除率為100%，手術(shù)時(shí)間39～87 min,平均手術(shù)時(shí)間(46.4±10.1)min，術(shù)后住院時(shí)間2～7 d,平均住院時(shí)間(3.2±1.3)d,輸尿管狹窄1例,留置雙J管2周后成功完成輸尿管軟鏡手術(shù)，術(shù)中出血1例，術(shù)后出現(xiàn)低熱2例，經(jīng)抗感染治療后痊愈，術(shù)中未出現(xiàn)膿腎、大出血、輸尿管斷裂、撕脫及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腹部X線平片及B超檢查提示殘留結(jié)石直徑＜3 mm，或未殘留泌尿系結(jié)石。見表1。

表1 本組患者治療前后結(jié)石直徑、結(jié)石殘留情況比較

3 討論

由于腎下盞位于腎臟最下端，尿液中的細(xì)胞及晶體等物質(zhì)易受重力作用而沉積，進(jìn)而形成結(jié)石[5]。腎下盞結(jié)石臨床治療方法包括輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)，其中經(jīng)皮腎鏡技術(shù)療效確切,但需從腎實(shí)質(zhì)打孔進(jìn)入腎盂，創(chuàng)傷大，易引起感染及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，亦可出現(xiàn)感染性休克、腎臟切除、腎臟血管栓塞甚至死亡；體外沖擊波碎石術(shù)受下盞解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石嵌頓、數(shù)目及大小等條件限制，雖可借助于體位排石，但整體排石率較低，且結(jié)石直徑超過1 cm時(shí)體外沖擊波碎石術(shù)后結(jié)石清除率隨結(jié)石直徑的增加不斷降低，輸尿管軟鏡下治療腎下盞結(jié)石則具有良好的臨床療效，且適于使用抗凝治療患者[6]。輸尿管軟鏡是一種非常細(xì)的導(dǎo)管，由導(dǎo)光纖維、工作管道及各種工作配件組成，可清晰觀察輸尿管內(nèi)結(jié)石情況，對結(jié)石位置及大小進(jìn)行術(shù)前觀察，同時(shí)可解決傳統(tǒng)硬鏡下部分看得見卻打不到的結(jié)石。輸尿管軟鏡本身靈活性使其能夠順利達(dá)到各個(gè)腎盞，在治療腎下盞結(jié)石方面具有安全、高效等優(yōu)點(diǎn)。

輸尿管軟鏡適于治療輸尿管中上段結(jié)石尤其是腎下盞結(jié)石。對于體外沖擊波碎石機(jī)定位困難、治療失敗及碎石后形成“石街”者可采用輸尿管軟鏡治療。如結(jié)石半徑＞0.4 cm，且表面粗糙，形狀不規(guī)則，結(jié)石周圍被息肉包裹或結(jié)石嵌頓及體外沖擊波碎石術(shù)后形成 “石街”，則采用碎石治療。

建立穿刺通道后，因腎下盞活動(dòng)范圍較小，腎盞積水較少，易出現(xiàn)結(jié)石堵塞等現(xiàn)象，且多數(shù)患者常合并盞頸狹窄，故選取腎下盞入路存在一定局限性，不利于同時(shí)處理腎盂輸尿管交界處結(jié)石及腎中上盞結(jié)石，故臨床上一般采用經(jīng)腎中盞穿刺入路，便于借助于輸尿管軟鏡最大限度發(fā)揮調(diào)節(jié)方向的功能，進(jìn)而徹底清除結(jié)石，有效提高一期清石率[7-8]。

術(shù)前行常規(guī)B超、靜脈腎盂造影及CT平掃等檢查可較為準(zhǔn)確地觀察出腎臟結(jié)構(gòu)、結(jié)石具體部位及積水程度。采用輸尿管軟鏡治療腎下盞碎石需注意以下幾方面的問題:為保證輸尿管腔始終處于視野中央位置，需不斷調(diào)整輸尿管鏡方向，如出現(xiàn)輸尿管管腔狹窄通過輸尿管鏡受阻，忌盲目暴力上鏡，可先放置輸尿管雙J管1～2周，充分?jǐn)U張輸尿管腔，再行輸尿管鏡手術(shù)；使用200μm鈥激光光纖碎石時(shí)注意頻率和功率的選擇，光纖伸出輸尿管軟鏡8 mm左右時(shí)行碎石處理，避免損傷輸尿管軟鏡；直徑＜3 mm的結(jié)石碎片可自行排出體內(nèi)，＞3 mm的結(jié)石碎片則采用套石網(wǎng)籃取出；對于腎下盞結(jié)石，可先以套石網(wǎng)籃將結(jié)石套至腎盂，再行碎石處理；可使用水流將腎下盞的結(jié)石碎片送至腎盂，便于進(jìn)一步排石；手術(shù)過程中需密切注意感染性結(jié)石，在保持一定灌注壓力的情況下盡量縮短手術(shù)時(shí)間，忌因過分強(qiáng)調(diào)碎石程度而延長手術(shù)時(shí)間。

提得一提的是，采用輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石亦存在適應(yīng)證，輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石適應(yīng)證主要包括嚴(yán)重脊柱畸形經(jīng)皮腎通道困難者、草酸鈣及胱氨酸結(jié)石不利于體外沖擊波碎石術(shù)治療者、嵌頓腎下盞結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)治療效果不佳者及體外沖擊波碎石術(shù)后殘留腎下盞結(jié)石者等，禁忌癥則包括輸尿管膀胱或結(jié)腸代膀胱再吻合以致輸尿管口尋找困難、嚴(yán)重心肺功能不全、腎積水、輸尿管上段結(jié)石息肉包裹及腎盂輸尿管結(jié)合處狹窄所致輸尿管彎曲等[9]。

輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石具有并發(fā)癥少、痛苦輕、創(chuàng)傷小及排石干凈等優(yōu)點(diǎn)，但其屬于一種技術(shù)性非常強(qiáng)的手術(shù)治療方法，術(shù)中易因操作不當(dāng)而出現(xiàn)尿液外滲、水中毒、輸尿管穿孔、輸尿管斷裂、結(jié)石移位、感染及腎臟破裂等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)仔細(xì)、規(guī)范操作。

研究表明，直徑＜2 cm腎下盞結(jié)石術(shù)后結(jié)石清除率高達(dá)94%，且手術(shù)時(shí)間在1 h以內(nèi)，本研究所選患者結(jié)石直徑均在2 cm以內(nèi)，結(jié)石清除率為100%，平均手術(shù)時(shí)間(46.410.1)min，與上述報(bào)道[10]一致，且該組患者治療前后在結(jié)石直徑及一期手術(shù)殘留情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.均表明采用輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石能徹底清除結(jié)石，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中損傷輸尿管軟鏡，因手術(shù)時(shí)間過長易導(dǎo)致輸尿管軟鏡長時(shí)間主動(dòng)彎曲，因受鈥激光熱作用而對輸尿管軟鏡產(chǎn)生損傷。綜上所述，輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石療效顯著，可作為治療腎下盞結(jié)石的理想方法。

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