張衛(wèi)東

鄭州人民醫(yī)院頤和醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南鄭州 450000

在兒童時期鼻竇炎是較為常見多發(fā)的疾病。鼻竇炎發(fā)病與腺樣體肥大關(guān)系密切。通常兒童生理性腺樣體表現(xiàn)為肥大，在7歲后會萎縮退化，但小部分兒童到成年也不會退化。相關(guān)研究顯示，腺樣體肥大會嚴(yán)重阻礙鼻腔通氣，這是兒童鼻-鼻竇炎主要病理學(xué)基礎(chǔ)。若腺樣體一直保持肥大狀態(tài)，患兒則有很大可能并發(fā)分泌性中耳炎、鼻竇炎等[1]。若患兒長期無積極治療，則嚴(yán)重抑制顱面骨發(fā)育及其身體生長發(fā)育。因此鼻-鼻竇炎患兒需及早確診，及早治療。當(dāng)今在臨床上已廣泛應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)，為治療鼻竇炎與腺樣體肥大奠定了良好治療基礎(chǔ)。該組研究針對2010年9月—2013年6月間該院收治50例慢性鼻-鼻竇炎患兒的臨床資料進(jìn)行分析，其中觀察組患兒在鼻內(nèi)鏡下行腺樣體切除術(shù)，療效確切。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的50例慢性鼻-鼻竇炎患兒中，50例臨床表現(xiàn)為鼻阻塞流膿涕、40例打呼嚕，32例嗅覺障礙，11例頭痛，13例咳嗽。50例患兒均并發(fā)腺樣體肥大，2例并發(fā)鼻中隔偏曲，9例并發(fā)分泌性中耳炎，15例并發(fā)慢性扁桃體炎，8例并發(fā)支氣管炎。全部患兒經(jīng)97年?？跇?biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行臨床分期分型，I型1期5例，I型2期18例，I型 3期 2例，II型 1期 0例，II型 2期 22例，II型 3期2例，III期1例。將全部患者隨機分為兩組，觀察組中，男15例，女10例；年齡為2～14歲，平均年齡為（6±3.1）歲；病程為6月～2年，平均病程為（12±4）月。對照組中，男 17例，女 8例；年齡為 3～14 歲，平均年齡為（5±8.2）歲；病程為 6 月～2 年，平均病程為（12±5）月。兩組患者在一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對照組患兒經(jīng)鼻用糖皮質(zhì)激素（丙酸氟替卡松鼻噴霧劑）噴鼻，每早上1次，半月后減量；頭孢三代（頭孢泊物質(zhì)干混懸劑），2 次/d，0.1 g/d，口服 7 d。

觀察組患兒在鼻內(nèi)鏡下行腺樣體切除術(shù)。術(shù)中患兒仰臥位，經(jīng)全麻插管后在口咽處放置開口器。雙側(cè)前鼻孔置入細(xì)導(dǎo)管從口腔拉出，將軟腭上提，70度鼻內(nèi)鏡從口腔處插進(jìn)達(dá)鼻咽部，向后上仔細(xì)觀察腺樣體、后鼻孔情況。之后應(yīng)用專用刀頭切割腺樣體組織。在切割之前可局部注射生理鹽水腎上腺素液體，切除腺樣體需遵循組織邊緣向中央部位切除的順序[3]。手術(shù)創(chuàng)面不應(yīng)過深，以免損傷椎前筋膜與鼻咽處正常黏膜組織。切除結(jié)束后應(yīng)用砂條壓迫手術(shù)創(chuàng)面止血。術(shù)后可適量給予患兒抗生素以及減充血劑等藥物。全部患兒經(jīng)上門回訪、電話隨訪以及網(wǎng)絡(luò)溝通3個月[4]。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

全部患兒根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定[5]。治愈：患兒鼻阻塞流膿涕、例嗅覺障礙、頭痛、咳嗽等臨床癥狀完全消失，經(jīng)鼻竇CT顯示竇腔與其余組織結(jié)構(gòu)清晰，無膿狀分泌物滲出。好轉(zhuǎn)：患兒臨床癥狀明顯改善，經(jīng)鼻竇CT顯示鼻竇黏膜組織中滲出少量膿性分泌物[6]。無效：患兒臨床癥狀均未好轉(zhuǎn)，甚至加重，滲出較多膿性分泌物，CT結(jié)果顯示與術(shù)前相似，甚至加重。

治療后全部患者經(jīng)視覺模擬評分（VAS評分），0分表示不存在臨床癥狀，10分表示臨床癥狀顯著。并對患者流涕、鼻塞、嗅覺減退、頭痛四方面進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計方法

經(jīng)SPSS 13.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，組間計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，使用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒總有效率比較

治療后在治愈、好轉(zhuǎn)、無效患兒上，觀察組分別為21例、2例、2例；對照組分別為13例、7例、5例。觀察組總有效率為92.0%，對照組總有效率為80.0%。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=8.32，P<0.05。見表1。

表1 兩組患兒總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患兒VAS評分比較

兩組患兒在嗅覺減退改善上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在流涕、鼻塞、頭痛的改善方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒VAS評分比較[分，（）]

表2 兩組患兒VAS評分比較[分，（）]

組別 流涕 鼻塞 嗅覺減退 頭痛 癥狀平均分觀察組對照組tP 4.32±1.296.30±1.524.46 P<0.053.20±1.254.79±1.663.64<0.052.78±1.492.85±1.612.84>0.052.32±1.223.63±1.385.32<0.053.12±1.424.32±1.633.90<0.05

2.3 觀察組患兒并發(fā)癥情況

觀察組患兒在圍手術(shù)期與隨訪期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

在臨床兒科中兒童慢性鼻-鼻竇炎是較為常見疾病，由于病癥的頑固性，國內(nèi)很多學(xué)者都致力于對其進(jìn)行深入研究[7]。但至今還尚未明確診斷與治療的意見，也不存在明確標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在較為統(tǒng)一的觀點包括：①兒童鼻-鼻竇炎和成人鼻竇炎存在很大差異，患兒應(yīng)用FESS手術(shù)很難達(dá)到與成人一樣效果，因此在臨床上不推薦應(yīng)用此種手術(shù)方式。②兒童鼻-鼻竇黏膜的炎癥反應(yīng)較為強烈，普通感冒就可誘發(fā)鼻竇炎[8]。經(jīng)CT檢查顯示為全鼻竇不透光也不能證明鼻竇炎的嚴(yán)重程度。③推薦使用階梯型治療方式，治療前3個月可經(jīng)常規(guī)藥物治療，其中包括局部類固醇藥物、抗生素等[9]。藥物治療不能有效控制病癥，則可采用腺樣體切除手術(shù)。還可考慮進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，達(dá)到簡單微創(chuàng)目的[10]。

由于兒童鼻煙腔較小，會存在很多原因?qū)е孪贅芋w肥大，進(jìn)而被誤診為兒童慢性鼻竇炎[11]。主要機制包括：①腺樣體肥大會誘發(fā)慢性扁桃體炎與扁桃體肥大。②在免疫器官中腺樣體屬于功能最為旺盛器官之一，若長時間受到炎癥刺激，則會變得非?；钴S。③腺樣體上易寄生細(xì)菌病毒，進(jìn)而會導(dǎo)致慢性感染。④兒童鼻竇自然口較大，黏膜組織呈連續(xù)化，腺樣體表面上殘留的細(xì)菌可導(dǎo)致逆行感染。

目前在臨床上針對患兒鼻竇炎較為廣泛應(yīng)用腺樣體切除術(shù)。傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)，不能直視腺樣體，手術(shù)不確定性強，且腺樣體很難徹底切除。手術(shù)過程中可能會嚴(yán)重?fù)p傷鼻咽黏膜組織，術(shù)后會并發(fā)分泌性中耳炎等。但鼻內(nèi)鏡下行腺樣體切除術(shù)具有較多治療優(yōu)點：①在鼻內(nèi)鏡下行腺樣體切除術(shù)，能夠直視鼻咽部解剖位置，手術(shù)視野較為清晰。②可完全切除腺樣體，術(shù)后無復(fù)發(fā)現(xiàn)象[12]。③術(shù)中可準(zhǔn)確進(jìn)行止血，術(shù)中可使用棉片壓迫止血。④可保障鼻咽腔組織、咽鼓管咽口的正常結(jié)構(gòu)，并有效控制并發(fā)癥發(fā)生。⑤可提高患兒耐受性，促進(jìn)病情恢復(fù)。在兒童鼻竇炎發(fā)展過程中腺樣體肥大已被廣泛認(rèn)同，但其治療效果還存在爭議。Ungkanont等[13]認(rèn)為腺樣體切除術(shù)可有效治療兒童鼻竇炎。術(shù)中切除肥大腺樣體可有效抑制腺樣體阻塞鼻后孔，控制鼻腔鼻竇分泌物的產(chǎn)生，其治療總有效率為92.6%，與該組研究中觀察組治療總有效率相近。該組研究中，觀察組行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，對照組單純應(yīng)用藥物治療，觀察組總有效率為92.0%，對照組總有效率為80.0%，表明經(jīng)腺樣體切除術(shù)可有效治療兒童鼻竇炎。在流涕、鼻塞、嗅覺減退、頭痛四方面VSA評分上，觀察組癥狀平均分為（3.12±1.42），對照組癥狀平均分為（4.32±1.63），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明腺樣體切除術(shù)可有效改善患者臨床療效，提高其預(yù)后效果。

綜上所述，慢性鼻-鼻竇炎患兒在鼻內(nèi)鏡下行腺樣體切除術(shù)，可有效避免手術(shù)盲目操作性，提高手術(shù)安全性，術(shù)后預(yù)后效果良好，且可改善打鼾癥狀，復(fù)發(fā)率少，有效控制并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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