劉 磊 丁瑞志 李文林 馬旭光 許崇偉

山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院外四科，山東日照 276800

腹腔鏡技術(shù)最早在我國泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用是在20世紀(jì)90年代初，由于該技術(shù)類型相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)而言具有創(chuàng)傷小、手術(shù)禁忌少以及手術(shù)傷口恢復(fù)時間快和切口較美觀的特點(diǎn)，因此在出現(xiàn)后就不斷被廣泛運(yùn)用在臨床手術(shù)治療中，成為很多手術(shù)患者選擇手術(shù)方法的一個重要選擇。但是，由于在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)過程中會非常容易因?yàn)槭中g(shù)儀器等原因引發(fā)各種并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和威脅患者的生命安全。所以，探討有效預(yù)防和控制腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的方法顯得非常重要。該研究選擇2011年5月—2013年6月該院泌尿外科收治的280例泌尿系統(tǒng)疾病患者為研究對象，探討泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的臨床觀察和效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇入住該院泌尿外科接受后腹腔鏡手術(shù)治療的180例患者作為研究對象（研究組），同時選擇同期采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療的100例患者作為對找對象（對照組）。其中，研究組180例患者中，男性患者100例，女性患者80例；年齡28～71歲；對照組100例患者中，男性患者60例，女性患者40例；年齡30～69歲。所有患者均經(jīng)過臨床常規(guī)檢查確診為泌尿系統(tǒng)疾病。手術(shù)類型以切除術(shù)、根治術(shù)、成形及取石術(shù)為主。

1.2 方法

對照組：采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，不借助腹腔鏡治療，切除術(shù)或者取石術(shù)等都是傳統(tǒng)的開腹治療方法，麻醉方式為氣管插管全身麻醉形式。具體步驟如下：經(jīng)不同的入路到達(dá)術(shù)野后，以腹腔鏡操作器械做鈍性或銳性分離腎周組織，打開Gerota’s筋膜，充分游離腎臟，保留病變或腫瘤表面的腎周筋膜，隨病變組織一同切除。實(shí)施保護(hù)腎臟功能的各項(xiàng)措施，包括靜脈給利尿劑等。阻斷腎蒂并計時。精確切除病變組織，充分止血。如果侵犯到集合系統(tǒng)或有收集系統(tǒng)的損傷，需用可吸收線縫合修補(bǔ)。修補(bǔ)縫合腎皮質(zhì)的缺損部位，開放腎蒂，降低腹壓后檢查出血部位，予以縫合或電凝處理。留置切口引流管，關(guān)閉切口后結(jié)束手術(shù)。

研究組：所有患者均采用后腹腔鏡手術(shù)治療，具體手術(shù)類型包括切除術(shù)、根治術(shù)以及取石術(shù)等，麻醉方式均為氣管插管全身麻醉方法。

首先，手術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均采用后腹腔鏡手術(shù)治療。在手術(shù)開始之前要求所有患者必須禁食，并同時使用緩瀉劑幫助排便。所有手術(shù)人員和手術(shù)操作設(shè)備全部到位。要求患者采用健側(cè)臥位形式，并同時給予患者氣管插管全身麻醉處理。

其次，手術(shù)過程。于腋中線骼峪上面一個橫指的位置切開一個大約2 cm的切口作為腹腔鏡進(jìn)入切口。插入腹腔鏡，同時使用穿刺針進(jìn)行氣腹制造，使用腹腔鏡觀察內(nèi)部概況后繼續(xù)插入工作套管。與此同時還需要在腋下后線的十二肋緣下方部位繼續(xù)插入球囊擴(kuò)張器，擴(kuò)張器容量為600～800 mL，使用擴(kuò)張器對腹膜進(jìn)行大約5 min壓迫止血處理后將擴(kuò)張器拿出。在擴(kuò)張器擴(kuò)張了腹膜之后再次放入腹腔鏡，開始實(shí)施手術(shù)。手術(shù)具體操作步驟按照切除術(shù)、根治術(shù)操作要求進(jìn)行。

1.3 效果評估

治療結(jié)束后統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，對所有患者采用電話及問卷的方式進(jìn)行1～3年的追蹤隨訪，統(tǒng)計兩組患者最終治療效果，病進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)處理方法應(yīng)用統(tǒng)計軟件為SPSS14.0，計數(shù)資料用率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。

2 結(jié)果

兩組患者主要并發(fā)癥均為腹膜損傷、腹膜血腫、尿瘺、傷口感染以及動脈及生殖血管損傷，在這5種類型并發(fā)癥發(fā)生率上比較，研究組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

兩組患者治療效果比較，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在1～5年隨訪結(jié)果統(tǒng)計顯示，對照組的死亡率明顯高于研究組，而痊愈率顯著低于研究組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

研究組患者平均住院時間為較對照組患者短，但兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者住院時間比較（）

表3 兩組患者住院時間比較（）

組別住院時間（d）研究組（n=180）對照組（n=100）χ2 P 6.1±1.258.9±2.011.691＞0.05

3 討論

臨床經(jīng)驗(yàn)表明[5-6]，泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)會引發(fā)并發(fā)癥的原因總結(jié)起來主要有以下幾點(diǎn)：①制造二氧化碳?xì)飧箽飧惯^程中引發(fā)。這種原因引發(fā)的并發(fā)癥類型主要以氣胸、皮下氣腫以及高碳酸血癥幾種為主。②臟器操作不當(dāng)所致。主要是各種手術(shù)器械在使用時因?yàn)閯幼鬟^猛或者其他原因不小心戳到或者反復(fù)摩擦健康組織或者臟器引發(fā)[2]。這種原因引發(fā)的并發(fā)癥類型主要有胰腺膜損傷、胸膜損傷、結(jié)腸損傷以及腹膜損傷等幾種。③血管處理不當(dāng)引發(fā)。指的是在開展手術(shù)時因?yàn)椴迦敫骨荤R或者切除壞死組織時不小心傷到血管引發(fā)。這種原因引發(fā)并發(fā)癥類型主要以脾血管損傷、下腔靜脈損傷以及腹主動脈損傷幾種。④切口處理不當(dāng)所致。常見的并發(fā)癥類型以切口感染或者切口形成切口廟為主。⑤手術(shù)實(shí)施者操作的熟練程度[3]。通常情況下，手術(shù)實(shí)施者對手術(shù)過程越熟悉，技術(shù)操作越熟練，動作越流暢，那么出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率就越小。反之，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率則越大。所以，也就是說，為了控制和減少泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該不斷提高自己的手術(shù)操作水平，確保手術(shù)的流暢進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存和生活質(zhì)量。

研究表明[7]，行腹腔鏡下手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率較高。但相比于傳統(tǒng)手術(shù)治療方式而言，其發(fā)生率還是比較低。但是，這一結(jié)果也表明，無論是采用傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，還是使用腹腔鏡下手術(shù)治療方法，手術(shù)并發(fā)癥都是不可避免的，只能夠通過做好預(yù)防措施來進(jìn)行控制。蘇健[8]對300例膽囊結(jié)石的患者進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，開腹手術(shù)術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率為19.33%(29/150)，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.67%，前者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于后者，且兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），該研究中實(shí)施腹腔鏡手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率為12.22%，相較其研究中概率高，但仍然顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)患者的25.00%，能夠與上述結(jié)論保持一致，至于概率存在差異，可能與樣本個體情況存在差異有關(guān)。

該研究中實(shí)行開腹腔手術(shù)患者住院時間為（6.1±1.25）d，而行傳統(tǒng)開放手術(shù)患者住院時間為（8.9±2.01），前者時間顯著短于后者，且兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。翟恒等[9-10]研究結(jié)果亦支持這一結(jié)論，在其研究中實(shí)行開腹腔手術(shù)患者住院時間為（15.9±5.5）d，而行傳統(tǒng)開放手術(shù)患者住院時間為（18.3±9.8）d，兩研究雖然由于取樣等方面存在個性差異，導(dǎo)致具體數(shù)據(jù)有差距，但都能較為有效地證實(shí)實(shí)行開腹腔手術(shù)能較為有效地縮短患者住院時間這一結(jié)論。

除此之外，該研究中還對兩種手術(shù)方式所導(dǎo)致的并發(fā)癥具體情況進(jìn)行了研究，顯示，腹膜損傷、腹膜血腫、尿瘺、傷口感染以及動脈及生殖血管損傷是該病手術(shù)后主要并發(fā)癥，而采用開腹腔手術(shù)較為有效地解決這一問題，降低患者死亡率，幫助患者最終痊愈。該研究中實(shí)施開腹腔手術(shù)患者的并發(fā)癥中僅出現(xiàn)1例死亡病例，患者痊愈率高達(dá)99.44%，而傳統(tǒng)手術(shù)組患者中有15例患者因并發(fā)癥出現(xiàn)死亡，死亡率高達(dá)15.00%。

綜上所述，泌尿外科行后腹腔鏡手術(shù)的患者比例還是比較高。盡管后腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，本身具有創(chuàng)傷小、手術(shù)禁忌少以及手術(shù)傷口恢復(fù)時間快和切口較美觀的特點(diǎn)。但是，在手術(shù)過程中仍然非常容易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[11]。所以，從以上分析可知，為了避免并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)實(shí)施者必須要努力提高自己的手術(shù)操作水平，通過參加各種專業(yè)的技能培訓(xùn)，熟悉和掌握后腹腔鏡操作原理和規(guī)律，并盡可能在掌握后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生原因后有意識的進(jìn)行控制。同時還需要在每次手術(shù)結(jié)束后不斷的總結(jié)手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，真正加強(qiáng)手術(shù)操作熟練程度，減少并發(fā)癥發(fā)生，保障更多患者的生命安全和提高患者滿意度。

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