閆景偉

山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東菏澤 274000

股骨頭缺血壞死是臨床上常見(jiàn)的一種骨科疾病，通常情況下，多發(fā)于30～60歲男性。由于股骨頭連接著上體和下肢，是人體重要的組成部分，一旦股骨頭發(fā)生缺血性壞死，就會(huì)侵害髖關(guān)節(jié)，甚至股骨頭塌陷變形，從而影響髖關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重者還會(huì)直接導(dǎo)致殘疾。因此，及早發(fā)現(xiàn)并及早治療對(duì)于股骨頭缺血壞死的愈后有重要意義，從而使局部血管再生，避免股骨頭產(chǎn)生塌陷變形的情況。為了對(duì)比分析早期股骨頭缺血壞死的X線平片、CT、MR影像診斷價(jià)值，特選取該院2012年1月—2013年12月間收治的早期股骨頭缺血壞死患者50例作為研究對(duì)象?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的早期股骨頭缺血壞死患者50例共60髖，患者均按照X線平片、CT、MR影像進(jìn)行診斷檢查，且所有患者均符合早期股骨頭缺血壞死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。50例中，男性38例，其中雙側(cè)發(fā)病8例；女性12例，其中雙側(cè)發(fā)病2例。患者年齡均在20～55歲，平均年齡為45歲。多數(shù)患者病情呈現(xiàn)慢性進(jìn)展過(guò)程，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛、跛行和活動(dòng)障礙等病癥。

1.2 檢查方法

50例早期股骨頭缺血壞死患者，患者均行X線平片、CT、MR檢查。X線：采用意大利GMM 560Ma DR拍片機(jī)，帶濾線器，焦片距為1 m，患者取仰臥位，身體正中矢狀面垂直于床面，兩下肢伸直，足尖向上，兩足第一趾并攏，攝影范圍上緣包括髂嵴，下緣包括坐骨，中心線對(duì)準(zhǔn)兩側(cè)髂前上嵴連線中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣連線中點(diǎn)，垂直床面射入。CT：采用德國(guó)西門(mén)子Emotion 16層螺旋CT機(jī)，患者仰臥位，上緣包括髖臼，下緣包括粗隆，行股骨頭橫斷位容積掃描，掃描層厚和層間距均為3 mm，矩陣為512512，運(yùn)用骨窗和軟組織窗進(jìn)行觀察，必要時(shí)行MPR以多方位觀察。MR：采用德國(guó)西門(mén)子MAGNETOM Avanto 1.5T核磁共振儀行股骨頭冠狀位或橫斷位T1、T2及T2抑脂像掃描。選體部線圈，用TSE序列， 具體參數(shù)為 T1：TR623ms，TE23ms；T2：TR3000ms，TE85ms，F(xiàn)OV380 mm平均采集次數(shù)為2，層厚3 mm，層間距0.6 mm，偏轉(zhuǎn)角 150°。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)股骨頭壞死的病程進(jìn)展，可將其分為5期：X線放射學(xué)沒(méi)有任何變化，為Ⅰ期；可以檢測(cè)到囊性變或者局灶性應(yīng)變，且無(wú)皮質(zhì)下透亮區(qū)，為Ⅱ期；股骨頭壞死時(shí)頂部半月?tīng)钴浌窍聰嗔?，股骨頭軟骨下骨小梁與軟骨分離，在X線診斷下呈現(xiàn)新月形透明帶“新月征”，為Ⅲ期；軟骨下塌陷且股骨頭變扁為Ⅳ期；髖關(guān)節(jié)狹窄為Ⅴ期。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0處理，患者CSS評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，診斷結(jié)果以陽(yáng)性率表示，組間比較分別采用 t和 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

從X線、CT、MR影像診斷結(jié)果可以檢測(cè)出：X線平片檢測(cè)出陽(yáng)性病例15髖，陰性45髖，陽(yáng)性率為25.0%；CT檢測(cè)出陽(yáng)性病例40髖，陰性20髖；陽(yáng)性率為66.6%；MR檢測(cè)陽(yáng)性56髖，陰性4髖，陽(yáng)性率達(dá)到93.3%。因此，對(duì)早期股骨頭缺血壞死的診斷陽(yáng)性率由高到低依次是MR、CT和X線。早期股骨頭缺血壞死陽(yáng)性率診斷結(jié)果比較，見(jiàn)表1。

表1 早期股骨頭缺血壞死陽(yáng)性率對(duì)照表

3 討論

股骨頭缺血壞死是骨關(guān)節(jié)常見(jiàn)的疾病之一。但是國(guó)內(nèi)外對(duì)股骨頭缺血壞死的病因和發(fā)病機(jī)制的研究尚未取得突破性進(jìn)展，一般認(rèn)為，引起股骨頭缺血壞死的病因以皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療、創(chuàng)傷和酗酒最多見(jiàn)，最終導(dǎo)致股骨頭血供減少，引起骨細(xì)胞和骨髓細(xì)胞壞死。根據(jù)病理改變，可將其分為壞死期、修復(fù)期和愈合期3個(gè)病理過(guò)程。其中，在壞死期時(shí)，纖維肉芽組織便會(huì)由股骨頭基底部或股骨頸部順著骨小梁間隙向死骨逐漸滲透；在修復(fù)期時(shí)，在纖維肉芽在向死骨逐漸滲透的過(guò)程中，便會(huì)在壞死骨小梁表面形成新生骨，隨著病情進(jìn)展，纖維肉芽組織大量增生,進(jìn)而形成外圍成骨；而在愈合期時(shí)，病變邊緣部的大量纖維肉芽組織向所包繞的死骨區(qū)緩慢滲透，最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死，嚴(yán)重者會(huì)使人直接致殘。

3.1 早期股骨頭壞死的影像基礎(chǔ)表現(xiàn)

X線和CT診斷早期股骨頭缺血壞死有一定實(shí)際意義。X線平片在顯示股骨頭全貌、骨質(zhì)關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)間隙上優(yōu)于橫斷面CT，目前仍作為股骨頭缺血壞死的首選檢查方法。但普通X線平片密度分辨率低，診斷早期股骨頭缺血壞死的骨質(zhì)密度變化有一定限度，因此普通X線平片檢查陽(yáng)性率低，試驗(yàn)病例的陽(yáng)性率僅為25.0%。而CT掃描較普通X線平片密度分辨率高，可以較早期發(fā)現(xiàn)病灶，顯示骨結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)囊性變和（或）局灶性硬化，試驗(yàn)中其陽(yáng)性率為66.6%，然而，CT無(wú)法顯示早期的骨髓壞死、肉芽組織浸潤(rùn)，因此CT診斷早期股骨頭壞死也有一定限度。而MR試驗(yàn)中的陽(yáng)性率為93.3%，它對(duì)股骨頭缺血壞死的早期病理基礎(chǔ)是骨及骨髓細(xì)胞缺血，導(dǎo)致的骨髓細(xì)胞水腫壞死，以致壞死局部含水量增加，在病變區(qū)域早期出現(xiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，可以更多方位觀察病變，并且可多序列參數(shù)成像為確診提供更多依據(jù)。

3.2 X線、CT和MR對(duì)于檢查診斷早期股骨頭缺血壞死的價(jià)值分析

3.2.1 X線對(duì)于早期股骨頭缺血壞死的診斷價(jià)值 從表1中可以看出，X線平片檢測(cè)出陽(yáng)性病例15髖，陰性45髖，陽(yáng)性率僅為25.0%。在利用X線平片檢查診斷股骨頭缺血壞死的過(guò)程中，其優(yōu)勢(shì)在于操作方便簡(jiǎn)捷，且檢查成本比較低，最重要的一點(diǎn)是，空間分辨率高，能夠全面完整地將髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及其鄰近結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)。X線平片檢查的缺點(diǎn)是檢查出來(lái)的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及其鄰近結(jié)構(gòu)有重疊部分，對(duì)于股骨頭輕微的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及形態(tài)沒(méi)有足夠的顯示，進(jìn)而影響早期股骨頭缺血壞死診斷的準(zhǔn)確性。

3.2.2 CT對(duì)于早期股骨頭缺血壞死的診斷價(jià)值 從表1中可以看出，CT檢測(cè)出陽(yáng)性40髖，陰性20髖；陽(yáng)性率達(dá)到66.6%。利用CT檢查診斷股骨頭缺血壞死，可以觀察到片狀低密度像，而在這些多處片狀低密度的影像中，骨小梁逐漸缺少或者部分骨小梁被吸收進(jìn)而消失，但關(guān)節(jié)間隙沒(méi)有任何改變。在股骨頭缺血壞死的中期進(jìn)行CT檢查，會(huì)觀察到在股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大小不等、邊緣模糊的囊狀透光區(qū)。同時(shí)還能檢測(cè)到股骨頭內(nèi)部出現(xiàn)高密度硬化性死骨，而股骨頭軟骨面發(fā)生不規(guī)則的變形或者斷裂，關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)寬窄之分。在股骨頭缺血壞死的晚期階段進(jìn)行CT檢查，便能夠發(fā)現(xiàn)邊緣模糊的囊狀透光區(qū)，而股骨頭軟骨面出現(xiàn)斷裂或者消失，股骨頭發(fā)生塌陷而使形狀有所改變，同時(shí)髖關(guān)節(jié)變窄或者消失。由于股骨頭缺血壞死的關(guān)鍵部位在于股骨頭前部，而CT檢查可以將X線片無(wú)法檢查到股骨頭缺血壞死的部分內(nèi)部形狀檢測(cè)出來(lái)，以其簡(jiǎn)單快捷直觀的優(yōu)勢(shì)受到臨床上的廣泛應(yīng)用，它可以通過(guò)斷層掃描可以直接將X線片無(wú)法檢測(cè)到的骨結(jié)構(gòu)掃描出來(lái)，甚至可以采用1～2 mm的薄層將骨紋理、骨皮質(zhì)等詳細(xì)且清晰地掃描出來(lái)，從而能夠有效判斷股骨頭缺血壞死的早期癥狀，為醫(yī)護(hù)人員提供有效便利，使檢查的準(zhǔn)確性得到大幅度提高，最終得到醫(yī)學(xué)臨床的廣泛應(yīng)用。

3.2.3 MR對(duì)于早期股骨頭缺血壞死的診斷價(jià)值 從表1中可以看出，MR檢測(cè)出陽(yáng)性56髖，陰性4髖，陽(yáng)性率達(dá)到93.3%。利用MR檢查診斷早期股骨頭缺血壞死，可以檢測(cè)出股骨頭缺血壞死的影像。早期股骨頭缺血壞死會(huì)造成骨和骨髓細(xì)胞缺血，進(jìn)而導(dǎo)致骨髓細(xì)胞水腫壞死，一旦骨髓細(xì)胞水腫壞死便會(huì)直接使壞死局部含水量大大增加，為全方位多參數(shù)的檢測(cè)病變情況提供了病理基礎(chǔ)，可為臨床醫(yī)生提供更多有效的影像診斷依據(jù)。當(dāng)MR檢測(cè)出現(xiàn)異常信號(hào)時(shí)，就會(huì)在正常的骨組織和壞死骨周?chē)纬梢匝仔越?rùn)和充血水腫為主的組織反應(yīng)帶，也就是說(shuō)T2WI骨髓腔內(nèi)，包圍骨壞死灶的低信號(hào)帶內(nèi)側(cè)出現(xiàn)平行排列的高信號(hào)帶，從而呈現(xiàn)典型的雙線征。通常情況下，雙線征代表活骨與死骨反應(yīng)界面，其中低信號(hào)帶代表硬化骨，高信號(hào)帶代表肉芽組織。因此，呈現(xiàn)這種雙線征的概率可達(dá)到80%。隨著病理過(guò)程的逐漸演變，骨小梁的大小和寬度會(huì)因各種組織細(xì)胞的不斷增生而逐漸發(fā)生變化，最終出現(xiàn)壞死骨片。因此，MR檢查早期股骨頭壞死，具有較高的分辨率，不僅能夠顯示股骨頭缺血壞死的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)，還能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員提供更多病理方面的信息，從而為患者早期確診，以提高治療效果。

3.3 早期股骨頭缺血壞死的X線、CT、MR影像診斷價(jià)值關(guān)系

通常情況下，血供一旦中斷一定時(shí)間后，股骨頭中的骨髓細(xì)胞、骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)壞死的現(xiàn)象，臨床上也會(huì)出現(xiàn)因骨小梁無(wú)塌陷，礦物質(zhì)保持不變，CT無(wú)陽(yáng)性征象，隨著病變的快速進(jìn)展，壞死骨組織周?chē)霈F(xiàn)修復(fù)，而肉芽組織逐漸向死骨滲透，同時(shí)隨著破骨活動(dòng)和骨質(zhì)的吸收使得在CT上的表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨小梁斷裂和新骨沉積使骨密度增加等表現(xiàn)。因此，CT與X線相比，在病變顯示方面優(yōu)于X線，不僅能通過(guò)骨小粱的結(jié)構(gòu)改變判斷X線難以發(fā)現(xiàn)的早期病變，而且在顯示病變的微細(xì)結(jié)構(gòu)上也優(yōu)于X線，為診斷早期股骨頭缺血壞死提供更多的幫助。而MR有更高的敏感性，能更充分地體現(xiàn)股骨頭缺血壞死的演變過(guò)程，表現(xiàn)在壞死區(qū)，會(huì)隨著骨髓細(xì)胞、骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞的壞死而不斷產(chǎn)生變化，一旦壞死骨組織進(jìn)行修復(fù)，使得大量毛細(xì)血管進(jìn)入其中，這時(shí)T1WI，T2WI均表現(xiàn)為高信號(hào)，最終形成水腫等。而后期T1WI，T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)。

綜上，X線平片、CT、MR影像診斷對(duì)早期股骨頭缺血壞死的陽(yáng)性率由高到低為依次為MR、CT和X線平片，3種檢查方式都在臨床上發(fā)揮著不同的作用，選擇哪一種診斷方式，還需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇，通常情況下，MR因具有較強(qiáng)的敏感性，又無(wú)電離輻射，是檢查早期股骨頭缺血壞死最好的方法，值得臨床推廣使用。

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