閆景偉

山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東菏澤 274000

股骨頭缺血壞死是臨床上常見的一種骨科疾病，通常情況下，多發(fā)于30～60歲男性。由于股骨頭連接著上體和下肢，是人體重要的組成部分，一旦股骨頭發(fā)生缺血性壞死，就會侵害髖關(guān)節(jié)，甚至股骨頭塌陷變形，從而影響髖關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重者還會直接導(dǎo)致殘疾。因此，及早發(fā)現(xiàn)并及早治療對于股骨頭缺血壞死的愈后有重要意義，從而使局部血管再生，避免股骨頭產(chǎn)生塌陷變形的情況。為了對比分析早期股骨頭缺血壞死的X線平片、CT、MR影像診斷價值，特選取該院2012年1月—2013年12月間收治的早期股骨頭缺血壞死患者50例作為研究對象?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的早期股骨頭缺血壞死患者50例共60髖，患者均按照X線平片、CT、MR影像進(jìn)行診斷檢查，且所有患者均符合早期股骨頭缺血壞死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。50例中，男性38例，其中雙側(cè)發(fā)病8例；女性12例，其中雙側(cè)發(fā)病2例。患者年齡均在20～55歲，平均年齡為45歲。多數(shù)患者病情呈現(xiàn)慢性進(jìn)展過程，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛、跛行和活動障礙等病癥。

1.2 檢查方法

50例早期股骨頭缺血壞死患者，患者均行X線平片、CT、MR檢查。X線：采用意大利GMM 560Ma DR拍片機(jī)，帶濾線器，焦片距為1 m，患者取仰臥位，身體正中矢狀面垂直于床面，兩下肢伸直，足尖向上，兩足第一趾并攏，攝影范圍上緣包括髂嵴，下緣包括坐骨，中心線對準(zhǔn)兩側(cè)髂前上嵴連線中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣連線中點(diǎn)，垂直床面射入。CT：采用德國西門子Emotion 16層螺旋CT機(jī)，患者仰臥位，上緣包括髖臼，下緣包括粗隆，行股骨頭橫斷位容積掃描，掃描層厚和層間距均為3 mm，矩陣為512512，運(yùn)用骨窗和軟組織窗進(jìn)行觀察，必要時行MPR以多方位觀察。MR：采用德國西門子MAGNETOM Avanto 1.5T核磁共振儀行股骨頭冠狀位或橫斷位T1、T2及T2抑脂像掃描。選體部線圈，用TSE序列， 具體參數(shù)為 T1：TR623ms，TE23ms；T2：TR3000ms，TE85ms，F(xiàn)OV380 mm平均采集次數(shù)為2，層厚3 mm，層間距0.6 mm，偏轉(zhuǎn)角 150°。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)股骨頭壞死的病程進(jìn)展，可將其分為5期：X線放射學(xué)沒有任何變化，為Ⅰ期；可以檢測到囊性變或者局灶性應(yīng)變，且無皮質(zhì)下透亮區(qū)，為Ⅱ期；股骨頭壞死時頂部半月狀軟骨下斷裂，股骨頭軟骨下骨小梁與軟骨分離，在X線診斷下呈現(xiàn)新月形透明帶“新月征”，為Ⅲ期；軟骨下塌陷且股骨頭變扁為Ⅳ期；髖關(guān)節(jié)狹窄為Ⅴ期。

1.4 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0處理，患者CSS評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，診斷結(jié)果以陽性率表示，組間比較分別采用 t和 χ2檢驗。

2 結(jié)果

從X線、CT、MR影像診斷結(jié)果可以檢測出：X線平片檢測出陽性病例15髖，陰性45髖，陽性率為25.0%；CT檢測出陽性病例40髖，陰性20髖；陽性率為66.6%；MR檢測陽性56髖，陰性4髖，陽性率達(dá)到93.3%。因此，對早期股骨頭缺血壞死的診斷陽性率由高到低依次是MR、CT和X線。早期股骨頭缺血壞死陽性率診斷結(jié)果比較，見表1。

表1 早期股骨頭缺血壞死陽性率對照表

3 討論

股骨頭缺血壞死是骨關(guān)節(jié)常見的疾病之一。但是國內(nèi)外對股骨頭缺血壞死的病因和發(fā)病機(jī)制的研究尚未取得突破性進(jìn)展，一般認(rèn)為，引起股骨頭缺血壞死的病因以皮質(zhì)類固醇激素治療、創(chuàng)傷和酗酒最多見，最終導(dǎo)致股骨頭血供減少，引起骨細(xì)胞和骨髓細(xì)胞壞死。根據(jù)病理改變，可將其分為壞死期、修復(fù)期和愈合期3個病理過程。其中，在壞死期時，纖維肉芽組織便會由股骨頭基底部或股骨頸部順著骨小梁間隙向死骨逐漸滲透；在修復(fù)期時，在纖維肉芽在向死骨逐漸滲透的過程中，便會在壞死骨小梁表面形成新生骨，隨著病情進(jìn)展，纖維肉芽組織大量增生,進(jìn)而形成外圍成骨；而在愈合期時，病變邊緣部的大量纖維肉芽組織向所包繞的死骨區(qū)緩慢滲透，最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死，嚴(yán)重者會使人直接致殘。

3.1 早期股骨頭壞死的影像基礎(chǔ)表現(xiàn)

X線和CT診斷早期股骨頭缺血壞死有一定實(shí)際意義。X線平片在顯示股骨頭全貌、骨質(zhì)關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)間隙上優(yōu)于橫斷面CT，目前仍作為股骨頭缺血壞死的首選檢查方法。但普通X線平片密度分辨率低，診斷早期股骨頭缺血壞死的骨質(zhì)密度變化有一定限度，因此普通X線平片檢查陽性率低，試驗病例的陽性率僅為25.0%。而CT掃描較普通X線平片密度分辨率高，可以較早期發(fā)現(xiàn)病灶，顯示骨結(jié)構(gòu)，可見囊性變和（或）局灶性硬化，試驗中其陽性率為66.6%，然而，CT無法顯示早期的骨髓壞死、肉芽組織浸潤，因此CT診斷早期股骨頭壞死也有一定限度。而MR試驗中的陽性率為93.3%，它對股骨頭缺血壞死的早期病理基礎(chǔ)是骨及骨髓細(xì)胞缺血，導(dǎo)致的骨髓細(xì)胞水腫壞死，以致壞死局部含水量增加，在病變區(qū)域早期出現(xiàn)長T1、長T2異常信號，可以更多方位觀察病變，并且可多序列參數(shù)成像為確診提供更多依據(jù)。

3.2 X線、CT和MR對于檢查診斷早期股骨頭缺血壞死的價值分析

3.2.1 X線對于早期股骨頭缺血壞死的診斷價值 從表1中可以看出，X線平片檢測出陽性病例15髖，陰性45髖，陽性率僅為25.0%。在利用X線平片檢查診斷股骨頭缺血壞死的過程中，其優(yōu)勢在于操作方便簡捷，且檢查成本比較低，最重要的一點(diǎn)是，空間分辨率高，能夠全面完整地將髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及其鄰近結(jié)構(gòu)顯示出來。X線平片檢查的缺點(diǎn)是檢查出來的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及其鄰近結(jié)構(gòu)有重疊部分，對于股骨頭輕微的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及形態(tài)沒有足夠的顯示，進(jìn)而影響早期股骨頭缺血壞死診斷的準(zhǔn)確性。

3.2.2 CT對于早期股骨頭缺血壞死的診斷價值 從表1中可以看出，CT檢測出陽性40髖，陰性20髖；陽性率達(dá)到66.6%。利用CT檢查診斷股骨頭缺血壞死，可以觀察到片狀低密度像，而在這些多處片狀低密度的影像中，骨小梁逐漸缺少或者部分骨小梁被吸收進(jìn)而消失，但關(guān)節(jié)間隙沒有任何改變。在股骨頭缺血壞死的中期進(jìn)行CT檢查，會觀察到在股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大小不等、邊緣模糊的囊狀透光區(qū)。同時還能檢測到股骨頭內(nèi)部出現(xiàn)高密度硬化性死骨，而股骨頭軟骨面發(fā)生不規(guī)則的變形或者斷裂，關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)寬窄之分。在股骨頭缺血壞死的晚期階段進(jìn)行CT檢查，便能夠發(fā)現(xiàn)邊緣模糊的囊狀透光區(qū)，而股骨頭軟骨面出現(xiàn)斷裂或者消失，股骨頭發(fā)生塌陷而使形狀有所改變，同時髖關(guān)節(jié)變窄或者消失。由于股骨頭缺血壞死的關(guān)鍵部位在于股骨頭前部，而CT檢查可以將X線片無法檢查到股骨頭缺血壞死的部分內(nèi)部形狀檢測出來，以其簡單快捷直觀的優(yōu)勢受到臨床上的廣泛應(yīng)用，它可以通過斷層掃描可以直接將X線片無法檢測到的骨結(jié)構(gòu)掃描出來，甚至可以采用1～2 mm的薄層將骨紋理、骨皮質(zhì)等詳細(xì)且清晰地掃描出來，從而能夠有效判斷股骨頭缺血壞死的早期癥狀，為醫(yī)護(hù)人員提供有效便利，使檢查的準(zhǔn)確性得到大幅度提高，最終得到醫(yī)學(xué)臨床的廣泛應(yīng)用。

3.2.3 MR對于早期股骨頭缺血壞死的診斷價值 從表1中可以看出，MR檢測出陽性56髖，陰性4髖，陽性率達(dá)到93.3%。利用MR檢查診斷早期股骨頭缺血壞死，可以檢測出股骨頭缺血壞死的影像。早期股骨頭缺血壞死會造成骨和骨髓細(xì)胞缺血，進(jìn)而導(dǎo)致骨髓細(xì)胞水腫壞死，一旦骨髓細(xì)胞水腫壞死便會直接使壞死局部含水量大大增加，為全方位多參數(shù)的檢測病變情況提供了病理基礎(chǔ)，可為臨床醫(yī)生提供更多有效的影像診斷依據(jù)。當(dāng)MR檢測出現(xiàn)異常信號時，就會在正常的骨組織和壞死骨周圍形成以炎性浸潤和充血水腫為主的組織反應(yīng)帶，也就是說T2WI骨髓腔內(nèi)，包圍骨壞死灶的低信號帶內(nèi)側(cè)出現(xiàn)平行排列的高信號帶，從而呈現(xiàn)典型的雙線征。通常情況下，雙線征代表活骨與死骨反應(yīng)界面，其中低信號帶代表硬化骨，高信號帶代表肉芽組織。因此，呈現(xiàn)這種雙線征的概率可達(dá)到80%。隨著病理過程的逐漸演變，骨小梁的大小和寬度會因各種組織細(xì)胞的不斷增生而逐漸發(fā)生變化，最終出現(xiàn)壞死骨片。因此，MR檢查早期股骨頭壞死，具有較高的分辨率，不僅能夠顯示股骨頭缺血壞死的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)，還能夠為醫(yī)護(hù)人員提供更多病理方面的信息，從而為患者早期確診，以提高治療效果。

3.3 早期股骨頭缺血壞死的X線、CT、MR影像診斷價值關(guān)系

通常情況下，血供一旦中斷一定時間后，股骨頭中的骨髓細(xì)胞、骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞就會出現(xiàn)壞死的現(xiàn)象，臨床上也會出現(xiàn)因骨小梁無塌陷，礦物質(zhì)保持不變，CT無陽性征象，隨著病變的快速進(jìn)展，壞死骨組織周圍出現(xiàn)修復(fù)，而肉芽組織逐漸向死骨滲透，同時隨著破骨活動和骨質(zhì)的吸收使得在CT上的表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨小梁斷裂和新骨沉積使骨密度增加等表現(xiàn)。因此，CT與X線相比，在病變顯示方面優(yōu)于X線，不僅能通過骨小粱的結(jié)構(gòu)改變判斷X線難以發(fā)現(xiàn)的早期病變，而且在顯示病變的微細(xì)結(jié)構(gòu)上也優(yōu)于X線，為診斷早期股骨頭缺血壞死提供更多的幫助。而MR有更高的敏感性，能更充分地體現(xiàn)股骨頭缺血壞死的演變過程，表現(xiàn)在壞死區(qū)，會隨著骨髓細(xì)胞、骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞的壞死而不斷產(chǎn)生變化，一旦壞死骨組織進(jìn)行修復(fù)，使得大量毛細(xì)血管進(jìn)入其中，這時T1WI，T2WI均表現(xiàn)為高信號，最終形成水腫等。而后期T1WI，T2WI均表現(xiàn)為低信號。

綜上，X線平片、CT、MR影像診斷對早期股骨頭缺血壞死的陽性率由高到低為依次為MR、CT和X線平片，3種檢查方式都在臨床上發(fā)揮著不同的作用，選擇哪一種診斷方式，還需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇，通常情況下，MR因具有較強(qiáng)的敏感性，又無電離輻射，是檢查早期股骨頭缺血壞死最好的方法，值得臨床推廣使用。

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