牟 銳 宋玉璽 朱 磊

1.日照市人民醫(yī)院骨科，山東日照 276800；2.臨沂市人民醫(yī)院創(chuàng)傷科，山東臨沂 276000

血管損傷是四肢骨折臨床的常見并發(fā)癥，約占骨折損傷患者的0.4%，該并發(fā)癥癥狀嚴(yán)重，病情復(fù)雜，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致患者截肢或死亡。為研究分析脛腓骨骨折合并血管損傷患者的臨床診斷和處理措施。該研究以該院2012年1月—2013年12月間收治的34例脛腓骨骨折合并血管損傷的患者為研究對象，分析其有效的臨床診治措施，以為臨床治療和研究提供有效的理論指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究中入選的對象均為該階段在該院接受治療的外傷性脛腓骨骨折合并血管損傷患者，共34例，其中男性患者20例，女性患者14例，患者年齡在41～75歲之間不等，平均年齡為（51.23±3.05）歲，其中車禍致傷24例，高出墜落傷2例，重物砸傷6例，刀傷2例?；颊吖钦鄄课槐憩F(xiàn)為:脛腓骨中段骨折6例，脛骨平臺骨折22例，脛腓骨多發(fā)骨折6例。血管損傷部位表現(xiàn)為脛前后動脈損傷6例，脛前動脈損傷6例，勁后動脈損傷2例，腘動脈損傷20例。

1.2 診斷

動脈損傷患者均經(jīng)過嚴(yán)格的臨床檢查和診斷，其臨床診斷主要依靠B超、臨床癥狀、手術(shù)探查和血管造影進(jìn)行。對其具體的損傷部位、深度和損傷機制進(jìn)行觀察和判斷有助于早期診斷。對于臨床期間有足部蒼白、感覺異常、冰冷、足背動脈搏動消失、血腫表現(xiàn)的患者進(jìn)行觀察、詢問和檢查，具體流程按照標(biāo)準(zhǔn)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。對于急診彩超診斷不明確的患者可采用血管造影檢查，對于高度懷疑為血管損傷的患者，尤其是開放傷患者，不能夠依賴輔助檢查，而是應(yīng)做好早期的手術(shù)探查，以免缺血時間延長導(dǎo)致不良后果的發(fā)生[1]。所有患者的檢查方式均按照標(biāo)準(zhǔn)檢查診斷程序進(jìn)行嚴(yán)格操作。

1.3 治療

游離斷端血管后進(jìn)行直接吻合的患者共14例。血栓取出加血管修補手術(shù)患者12例，自體大隱靜脈倒轉(zhuǎn)橋接治療患者4例，脛前動脈單純結(jié)扎治療者2例，腘動脈分叉部位斷裂經(jīng)頸前動脈結(jié)扎結(jié)合腘動脈-脛后動脈吻合治療者2例。對于合并脛前動脈、脛后動脈損傷及腘動脈損傷的患者進(jìn)行小腿后、外、前骨筋膜室預(yù)防性切開減壓手術(shù)治療，脛后動脈損傷患者行后室切開減壓治療，脛前動脈損傷患者行前室切開減壓治療。所有患者的手術(shù)治療過程應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序進(jìn)行，注意保證治療期間動作輕柔，以免造成周圍組織的損傷或發(fā)生感染，加強治療期間患者各項生命體征的監(jiān)測，以為其臨床治療和觀察提供有效的數(shù)據(jù)支撐。注意治療期間患者的反應(yīng)，并及時給予針對性處理。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)分析、處理，計數(shù)資料使用[n（%）]表示，計量資料采用均數(shù)±平均數(shù)（）表示，分別采用 χ2和t檢驗，以α=0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 診斷分析

研究中30例患者治療前均給予嚴(yán)格的B超、血管造影等輔助檢查，其中32例確診為脛腓骨骨折合并血管損傷，另4例患者檢查結(jié)果不明確，后經(jīng)手術(shù)探查確診為脛腓骨骨折合并血管損傷。經(jīng)輔助檢查（88.2%）和手術(shù)探查診斷（100%）的結(jié)果準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 經(jīng)輔助檢查和手術(shù)探查診斷結(jié)果準(zhǔn)確率比較[n（%）]

2.2 療效分析

該研究中34例患者中18例獲得成功保肢治療，占52.9%，16例患者術(shù)后有不同程度的足趾、小腿壞死發(fā)生，并給予截趾、截肢手術(shù)治療。其中合并患有脛前動脈損傷、脛后動脈損傷，腘動脈損傷患者的截肢率較高依次為66.7%、60%。截肢評分為（6.25±1.10），保肢患者為（5.05±0.75），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究中4例患者發(fā)生腘動脈分叉部位損傷，其中2例經(jīng)靜脈移植吻合治療，另2例患者由于動脈部位的斷裂與分叉接近，只采用脛前動脈結(jié)扎和腘動脈-脛后動脈吻合術(shù)治療，術(shù)后未見遠(yuǎn)端肢體供血不足和壞死。

3 討論

脛腓骨骨折患者經(jīng)常合并患有血管損傷，致使小腿肌群組織等肌肉豐富部位受牽連，引發(fā)壞死等并發(fā)癥，故做好其早期診斷和處理十分重要。臨床期間應(yīng)注意患者的足部、消退的冰冷、蒼白、運動喪失、感覺異常等現(xiàn)象，并對其進(jìn)行有效判斷。經(jīng)臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，脛骨骨折合并患有腘動脈損傷的主要高位表現(xiàn)有指端循環(huán)障礙、足背動脈搏動減弱、神經(jīng)性損傷、腘動脈血腫、脛骨骨折上移等[2]。

臨床期間對于懷疑可能發(fā)生動脈損傷的患者應(yīng)及時進(jìn)行血管彩超檢查，該種檢查方式無創(chuàng)、快捷、方便，并能夠?qū)⒏鞑课坏难鞣较蚝退俣让黠@的顯示出來，可幫助了解患者的血管損傷情況及血供范圍，對于急診手術(shù)的治療具有至關(guān)重要的意義[3]。對于仍然不能夠明確診斷的患者，可采用DSA進(jìn)行檢查，但是這種檢查方式具有一定的局限性，例如檢查期間反復(fù)改變患者體位，為有創(chuàng)性檢查，對于存在全身多發(fā)創(chuàng)傷的患者具有一定的危險，檢查耗時較長，可能延誤最佳的治療時機[4]。故對于有傷口的活躍性出血患者、血腫患者，以及高度懷疑為血管損傷的患者不能夠單純的依賴輔助檢查，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)探查。重建血管的關(guān)鍵是重建骨支架，通常采用穩(wěn)固、簡單、有效的方式進(jìn)行，盡量縮短手術(shù)治療的時間，其主要治療原則是盡快回復(fù)患者的肢體血供可控制出血。手術(shù)治療的關(guān)鍵是快速顯露、果斷的將血管損傷情況顯露出來[5]。血管重建手術(shù)主要有血管吻合術(shù)、血管修補術(shù)、旁路血管架橋術(shù)、人造血管移植術(shù)、自體靜脈移植術(shù)等。當(dāng)患者的血管長度損傷情況低于2～3 cm[6]時，應(yīng)將需吻合的血管上端、下端充分游離，或者適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)屈曲，以保證吻合部位無張力，達(dá)到直接縫合的目的。如果吻合部位存在明顯的血管缺損，可采用血管移植手術(shù)治療。對于直徑＜4 mm的小動脈只可采用自體血管移植移植治療[7]。床上用品暗中，血管修復(fù)后不能夠覆蓋穿棉的患者，可采用旁路血管架橋手術(shù)治療。該研究中的34例患者，18例獲得成功治療，16例患者術(shù)后有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，與孫冰,王清防[8]等人的研究結(jié)果相近，可見該種手術(shù)治療的價值。

血管外科手術(shù)治療的關(guān)鍵是有效提高血管的吻合術(shù)治療，血管吻合與否是術(shù)后是否實現(xiàn)血管暢通的關(guān)鍵。但是，血管吻合治療效果良好，術(shù)后也可能因感染、血管痙攣或血栓等導(dǎo)致血管阻塞，故術(shù)后應(yīng)針對患者的恢復(fù)情況給予抗生素治療，同時，應(yīng)加強血容量的補充，以有效降低血液的粘稠度。

[1]鄒林,蔡錦方,劉立峰，等.小腿外側(cè)腓骨皮瓣交腿修復(fù)合并血管損傷的大段脛骨骨感染及缺損[J].中華骨科雜志,2012,32(7):675-680.

[2]連杰,胡華,陳巍，等.Ilizarov環(huán)形外固定支架結(jié)合中藥治療脛骨骨折骨不連[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014(9):106-107.

[3]溫生元.閉合性脛骨骨折早期并發(fā)癥的預(yù)防及外科治療[J].中國藥物與臨床,2011,11(z1):34-35.

[4]Borrelli J Jr，Prickett W，Song E，et al.Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techniques：a human cadaveric study[J].J Orhtop Trauma，2012，16(10)：691-695.

[5]關(guān)浩.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折術(shù)后再骨折的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(16):4053-4054.

[6]鄧凱,喻愛喜,余國榮，等.GustiloⅢB和ⅢC型脛骨骨折骨固定及組織瓣修復(fù)的臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):374-377,444.

[7]Apivatthakakul T，Arpornchayanon O，Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)of the humeral shaft fracture.Is it possible A cadaveric study and preliminary report[J].Injury，2012，36(4)：530-538.

[8]孫冰,王清防,慕明章，等.單臂外固定器和組合式外固定器治療小兒脛骨骨折臨床療效比較(附78例報告)[J].山東醫(yī)藥,2012,52(36):24-26.