方建華 葉敏歡 陳莞春 鄭漢能

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院超聲室，廣東東莞 523945；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523945

帆狀胎盤與球拍狀胎盤均屬臍帶附著異常，二者臍帶均附于胎盤邊緣，但帆狀胎盤臍帶附于胎膜上，臍帶進入胎盤時需通過羊膜與絨毛膜之間，而球拍狀胎盤臍帶則附于胎盤邊緣上。近年來，隨著人們對妊娠并發(fā)癥認識的進一步加深，臍帶附著異常也已引起了人們的廣泛關(guān)注。有文獻報道，帆狀胎盤的發(fā)生率為0.1%～13.6%，而球拍狀胎盤的發(fā)生率為0.1%～15%[1]。帆狀胎盤及球拍狀胎盤并發(fā)血管前置時易導(dǎo)致血管破裂出血，這種出血對胎兒的危害極大，嚴重時甚至?xí)?dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡[2]。而產(chǎn)前診斷和及時處理是改善圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要手段。因此，該文以2010年9月—2013年9月入該院治療的經(jīng)產(chǎn)后證實為帆狀胎盤及球拍狀胎盤的32例孕婦為觀察對象，對產(chǎn)前應(yīng)用超聲診斷帆狀胎盤及球拍狀胎盤的臨床意義進行了探討，旨在為臨床診治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院行產(chǎn)前超聲檢查的15320例孕婦為研究對象，經(jīng)產(chǎn)后證實為帆狀胎盤及球拍狀胎盤的孕婦有32例，占0.72%，非帆狀胎盤及球拍狀胎盤15288例，占99.28%；超聲診斷觀察組孕婦臍帶附著異常27例，其中10例診斷為帆狀胎盤，17例診斷為球拍狀胎盤，胎齡17～39周，平均26周；孕婦年齡19～40歲，平均年齡（27.9±2.2）歲。

1.2 方法

使用超聲診斷儀（PHLIPS公司生產(chǎn)，型號IU22，型號Volusion 730，探頭頻率為2.0～7.0 MHz，）對該組病例行經(jīng)腹超聲檢查，孕婦平臥后按產(chǎn)科超聲檢查方法依次進行檢查，同時對胎盤和羊水進行檢查。檢查胎盤時仔細觀察胎盤的厚度、附著位置和臍帶與胎盤的附著點，部分患者視情況需要充盈膀胱或行陰道檢查，觀察胎盤的具體情況及臍帶附著位置。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采用χ2進行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的臨床特點

兩組孕婦單臍動脈發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組孕婦多胎、前置胎盤、早產(chǎn)、死胎發(fā)生率和圍生兒死亡率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕婦的臨床特點對比[n(%)]

2.2 觀察組孕婦不同孕周超聲檢查結(jié)果

觀察組32例病例中有20例孕周＜28周，12例孕周≥28周，孕周＜28周的孕婦超聲診斷符合率為95%（19/20），孕周≥28周的孕婦超聲診斷符合率為66.7%（8/12），孕周＜28周的孕婦超聲診斷符合率明顯高于孕周≥28周的孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組孕婦不同孕周超聲檢查結(jié)果比較

2.3 超聲表現(xiàn)

產(chǎn)前超聲診斷顯示有10例為帆狀胎盤，17例為球拍狀胎盤，診斷符合率為84.38%（27/32），漏診5例，包括2例帆狀胎盤和3例球拍狀胎盤。超聲聲像圖特征如下：①臍帶帆狀附著：臍帶附著于胎膜上，血管呈扇形分布進入胎盤；②臍帶球拍狀附著：臍帶附著于胎盤邊緣似球拍狀或扇形；③前置血管型：所有病例均合并前置胎盤，宮頸內(nèi)口邊緣為臍帶附著處。④雙胎型：超聲顯示為單絨毛膜雙羊膜囊，有一胎為帆狀胎盤；⑤副胎盤型：臍帶于主、副胎盤間胎膜上置入。

3 討論

目前，帆狀胎盤及球拍狀胎盤的個案報道較多，產(chǎn)前臍帶附著異常的診斷也引起了人們的關(guān)注。隨著超聲技術(shù)的不斷進步，其在產(chǎn)前臍帶附著異常的診斷中也得到了廣泛的應(yīng)用。有研究報道，超聲判斷臍帶異常植入位置時靈敏度雖僅為42%，但特異性高達 95%[3]。

正常情況下，臍帶附著于胎盤的正中或正中稍偏位置，而帆狀胎盤、球拍狀胎盤、膜狀胎盤及胎盤羊膜片等均屬胎盤形態(tài)異常。當臍帶附著于胎膜血管呈扇形分布進入胎盤時為帆狀胎盤，當臍帶附著于胎盤邊緣似球拍狀或扇形時為球拍狀胎盤。其中帆狀胎盤有可能合并前置血管，約占帆狀胎盤總數(shù)的1%左右[4]；另據(jù)文獻報道[5]，此類胎盤前置血管發(fā)生率為0.02%～0.08%，這表明帆狀胎盤合并前置血管十分罕見。帆狀胎盤合并前置血管后易發(fā)生壓迫或破裂，進而出現(xiàn)胎兒失血或缺氧，情況嚴重時會導(dǎo)致其死亡[6-7]。有文獻報道，合并前置血管后圍生兒死亡率可達58%～73%[8]。而產(chǎn)前準確診斷并及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠是改善圍生兒預(yù)后的理想方法[9-10]。

目前，帆狀胎盤及球拍狀胎盤的病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者比較接受"向營養(yǎng)性"理論。該理論認為胚胎發(fā)育早期臍帶附著位置可能處于正常狀態(tài)，但之后受子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等因素的影響導(dǎo)致葉狀絨毛膜萎縮變形最終趨于平滑。臍帶附著于胎膜上后臍血管周圍缺乏華通膠保護進而導(dǎo)致血管破裂[11]。在帆狀胎盤及球拍狀胎盤篩查中，超聲具有重要的應(yīng)用價值。超聲檢查具有安全、方便和可重復(fù)性等優(yōu)點，同時還可以對臍帶附著部位、臍血管分布及走向進行實時觀察。在實際應(yīng)用中對于懷疑為血管前置的患者，為提高血管前置的檢出率應(yīng)行陰道超聲檢查，國外有學(xué)者甚至提出在孕9～11周采用該方法來觀察臍帶胎盤的附著位置[12]。該組32例帆狀及球拍狀胎盤中，產(chǎn)前超聲診斷10例為帆狀胎盤，17例為球拍狀胎盤，診斷符合率為84.38%，漏診5例，包括2例帆狀胎盤和3例球拍狀胎盤。其中未提示臍帶附著異常1例，主要是因為該臍帶附著部位顯示不清晰，提示該例可能孕周較大、羊水較少。產(chǎn)前應(yīng)用超聲診斷帆狀胎盤及球拍狀胎盤時應(yīng)正確認識各種聲像圖，同時還應(yīng)保證檢查的仔細程度。該組32例帆狀胎盤及球拍狀胎盤中，孕周＜28周的孕婦超聲診斷符合率明顯高于孕周≥28周的孕婦，這表明妊娠28周以下的孕婦更適用于超聲診斷。如產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)孕婦合并有前置血管，應(yīng)加強監(jiān)護，及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠，努力降低圍生兒的危險性。

綜上所述，產(chǎn)前應(yīng)用超聲診斷帆狀胎盤及球拍狀胎盤具有重要的臨床意義，尤其適用于孕周＜28周的孕婦，是降低圍生兒死亡率、提高胎兒存活率的重要手段，值得臨床借鑒和推廣。

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