李麗萍 劉莎利 陳 前

云南省玉溪市人民醫(yī)院眼科，云南玉溪 653100

視網(wǎng)膜脫離(Retinal Detachment)是指患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與其色素上皮分離開來，該病是眼科臨床較為常見的一種致盲性眼病，通常按發(fā)病原因不同可將其分為孔源性視網(wǎng)膜脫離（Rhegmatogenous Detachment of Retina）、牽拉性視網(wǎng)膜脫離（Tractional Detachment of Retina）和滲出性視網(wǎng)膜脫離（Exudative Detachment of Retina）[1]。其中臨床上孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生主要是由玻璃體牽引或者視網(wǎng)膜萎縮變性形成視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層裂孔，再加上患者玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引作用，從而導(dǎo)致液化的玻璃體經(jīng)過裂孔進(jìn)入患者的視網(wǎng)膜下最終形成視網(wǎng)膜脫離[2]。該病臨床上患者通常可出現(xiàn)飛蚊癥、閃光感、中心視力下降、視野缺損等臨床癥狀[3]。臨床上該病的治療以盡早手術(shù)治療為主，該研究回顧性分析該院2010年7月—2013年7月收治的視網(wǎng)膜脫離患者臨床資料，旨在探討視網(wǎng)膜脫離顯微外路手術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究中90例均為該院收治的視網(wǎng)膜脫離患者，全部為孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，其中觀察組患者45例，年齡在17～73歲，平均年齡（46.5±3.8）歲，其中男性患者 23例，女性患者22例，其中脫離范圍 1、2、3 象分別有 15、20、10例；對照組患者 45例，年齡在19～70歲，平均年齡（46.8±4.0）歲，其中男性 22例，女性患者 23例，其中脫離范圍 1、2、3象分別有 14、21、10例。 本研究獲得了該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得所有患者及其家屬的同意，并簽署了治療協(xié)議知情書。

1.2 治療方法

本研究所有患者在術(shù)前均進(jìn)行裸眼視力檢查、矯正視力檢查、眼壓、眼B超、電腦視野檢測等常規(guī)檢查，并采用裂隙燈顯微鏡下（滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2221079號）配合三面鏡、前置鏡詳細(xì)檢查患者視網(wǎng)膜脫離以及玻璃體的具體情況。同時(shí)詳細(xì)記錄每個(gè)患者裂孔形態(tài)、裂孔大小、裂孔數(shù)量、裂孔位置(包括與角膜緣距離及其鐘點(diǎn))，以及病灶變形區(qū)的范圍和位置等。全部患者手術(shù)前采用普魯卡因（國藥準(zhǔn)字H61021844）行眼部輪匝肌和球后的局部麻醉，術(shù)中開瞼之后給患者補(bǔ)充球結(jié)膜下浸潤麻醉。

沿患者角鞏緣剪開球結(jié)膜，對照組患者在普通照明下采用間接檢眼鏡完成傳統(tǒng)外路手術(shù)操作，對患者進(jìn)行穿刺放液時(shí)選擇患眼視網(wǎng)膜下積液最高的地方所對應(yīng)的鞏膜部位，利用可吸收的縫合線對鞏膜的裂孔對應(yīng)位置進(jìn)行定位，固定縫合線，術(shù)者采用間接檢眼鏡對裂孔位置進(jìn)行核實(shí)。對于非直視下冷凝裂孔患者所對應(yīng)的鞏膜，采用裂孔冷凝包繞一圈。之后放置硅膠塊，采用縫合線進(jìn)行固定。術(shù)者夾住縫合線并輕輕上頂，再次通過間接檢眼鏡對裂孔位置進(jìn)行核實(shí)，必要時(shí)可進(jìn)行微調(diào)整。

觀察組患者顯微外路手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)主要過程如下：在患者的患眼視網(wǎng)膜脫離的大致范圍內(nèi)直肌下方部位距角鞏緣約10 mm左右處進(jìn)行穿刺，在排出眼內(nèi)積液后緩慢進(jìn)行推壓，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜下殘留的液體完全排出。通過冷凝頭在鞏膜附近尋找裂孔，借助顯微鏡在直視狀態(tài)下觀察患者冷凝裂孔所對應(yīng)的鞏膜，直至找到網(wǎng)膜發(fā)白位置為止。安置硅膠塊，采用縫合線進(jìn)行固定。術(shù)者夾住縫合線并輕輕上頂，術(shù)者在顯微鏡下對裂孔位置進(jìn)行核實(shí)，如果需要可以進(jìn)行調(diào)整。對于裂孔邊緣的貼合欠佳患者可通過對玻璃體腔注射過濾空氣，并對球結(jié)膜進(jìn)行縫合。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行抗感染處理，主要通過靜脈或口服給予抗生素、皮質(zhì)類固醇等。同時(shí)對眼部采用鏈霉素 （國藥準(zhǔn)字H21022196）、阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H11021028）和可的松（國藥準(zhǔn)字H14021552）進(jìn)行局部滴眼液治療。

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者均進(jìn)行術(shù)后定期隨訪，平均隨訪時(shí)間為（4.3±0.5）個(gè)月，隨訪主要內(nèi)容包括觀察和記錄兩組患者治療后一次性復(fù)位成功率、隨訪患者視力恢復(fù)情況以及裂孔封閉率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究中所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組45例患者中一次性復(fù)位成功患者41例，成功率為91.11%，對照組45例患者中一次性復(fù)位成功患者32例，成功率為71.11%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后隨訪，觀察組治療后平均視力為(0.3±0.13)°，閉孔封閉率為88.89%，對照組治療后平均視力為(0.2±0.11)°，閉孔封閉率為66.69%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 觀察組與治療組患者術(shù)后隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

臨床研究表明，嚴(yán)重的孔源性視網(wǎng)膜脫離對于患者的致盲較高，所以行之有效的臨床治療方案對于提高視網(wǎng)膜脫離患者的生存質(zhì)量具有極其重要的意義，該病的首要治療方法主要是封閉裂孔[4-5]。采用傳統(tǒng)的外路手術(shù)對患者進(jìn)行治療時(shí)，對患者視網(wǎng)膜裂孔的位置進(jìn)行定位時(shí)光凝操作是在普通照明的間接檢眼鏡下進(jìn)行，該方法不僅存在放大的倍數(shù)低，主治醫(yī)生觀察到的是倒置影像外，在手術(shù)過程中術(shù)者需要反復(fù)進(jìn)行取戴，使得操作十分不方便且有潛在污染的風(fēng)險(xiǎn)；如果采用間接檢眼鏡下進(jìn)行操作，術(shù)者手術(shù)中能觀察到的范圍就會(huì)變小，并且屈光間質(zhì)混濁會(huì)很大程度上影響術(shù)者的觀察，并且此時(shí)觀察到的成像較為模糊，術(shù)者往往不能在直視下完成手術(shù)操作[6]。近年來發(fā)展起來的顯微外路手術(shù)在臨床上得到了廣泛使用，該手術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)中術(shù)者能直接觀察眼底，并且借助該顯微鏡的多倍放大后術(shù)者所見的為正像，通過冷凝頭頂壓鞏膜即可較為方便的對鋸齒緣后的視網(wǎng)膜狀態(tài)進(jìn)行觀察，同時(shí)也便于術(shù)者觀察裂孔[7]；由于放大倍數(shù)較高，同時(shí)可借助斜面接觸鏡或廣視角接觸鏡可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)方法不容易找到的其他較為微小的裂孔。

2013年吳銳彬等[8]人報(bào)道，采用顯微外路手術(shù)治療35例患者，與對照組的傳統(tǒng)外路手術(shù)治療相比一次性復(fù)位成功率（92.11%）和視力矯正情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高延慶等[9]人也進(jìn)行了類似的研究，該研究結(jié)果與臨床其報(bào)道結(jié)果一致。視網(wǎng)膜脫離顯微外路手術(shù)治療效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的外路手術(shù)方法，顯著改善了術(shù)后患者恢復(fù)情況，提高了患者生活質(zhì)量，該方法值得臨床推廣使用。

[1]張君敏,李虹霓.視網(wǎng)膜脫離顯微外路手術(shù)與傳統(tǒng)外路手術(shù)對比研究[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2010（2）:108-111.

[2]張冬花,楊仁林,楊芳文.顯微外路手術(shù)與傳統(tǒng)外路手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離的臨床療效比較[J].眼科新進(jìn)展,2012（11）:1086-1088.

[3]Sigler EJ,Randolph JC,Calzada JI,et al.Anatomical and visual outcomes after two-port pars plana vitrectomy reoperation under silicone oil for epimacular membrane or recurrent retinal detachment[J].Retina,2014 Apr 25.

[4]Adelman RA,Parnes AJ,Michalewska Z,et al.Clinical Variables Associated with Failure of Retinal Detachment Repair:The European Vitreo-Retinal Society Retinal Detachment Study Report Number 4[J].Ophthalmology，2014 Apr 21.

[5]楊永明,王升,許淑云.孔源性視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及治療探討[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2013（2）:142-144.

[6]黃艷君,劉斐,李遠(yuǎn)標(biāo),等.急診充氣性視網(wǎng)膜固定聯(lián)合氣體下激光光凝術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離[J].國際眼科雜志,2013（8）:1633-1635.

[7]Zhong LX,Du Y,Liu W,et al.Using Surgical Microscope for Sclera Buckling and Transscleral Cryopexy:An Alternative Procedure of Treatment for Rhegmatogenous Retinal Detachment[J].Biomed Res Int,2014,364961.

[8]吳銳彬,鄭小薇,陳嘉瑩,等.視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志雜志,2013(9):959-960.

[9]高延慶，郭曉會(huì)，李海威，等.兩種不同手術(shù)方式治療孔源性視網(wǎng)膜脫離療效分析[J].國際眼科雜志,2013（11）:2025-2026.