郭道德，李巖，白樺，張挽時(shí)，燕樹林，金玲，李倩文，王臣，姚新宇,5，杜祥穎，陳楠，李坤成,5

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037； 3.空軍總醫(yī)院，北京 100142；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100005；5.北京市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制與改進(jìn)中心，北京 100053

隨著冠脈CTA檢查技術(shù)的日臻完善，冠脈CTA已經(jīng)成為冠心病的主要檢查手段，但與此同時(shí)，人們也越來越關(guān)注冠脈CTA的輻射劑量[1]。如何在保證圖像質(zhì)量的前提下，有效地減少輻射劑量，已經(jīng)成為冠脈CTA面臨的重要問題。影響冠脈CTA輻射劑量的因素包括設(shè)備、成像方法、受檢者等多種因素，需綜合分析這些因素對(duì)輻射劑量的影響[2]，但目前有關(guān)冠脈CTA成像劑量的研究多采用單一機(jī)型、單一掃描方式，難以準(zhǔn)確揭示影響冠脈CTA輻射劑量的因素，因此，本研究采用多中心、大樣本對(duì)冠脈CTA檢查方式及輻射劑量進(jìn)行定量研究，以指導(dǎo)和規(guī)范冠脈CTA檢查。

1 材料與方法

由北京市影像質(zhì)量控制中心組織5名心血管影像領(lǐng)域?qū)＜?，?013年5月8日至6月12日期間，逐一對(duì)北京市30家三級(jí)醫(yī)院的冠脈CTA檢查的CT機(jī)型以及掃描模式進(jìn)行問卷和現(xiàn)場(chǎng)抽查。隨機(jī)抽查115例冠脈CTA檢查成功的病例作為研究對(duì)象。

30家三級(jí)醫(yī)院共有38臺(tái)CT用于冠脈CTA檢查。根據(jù)CT機(jī)型進(jìn)行分組分析，115例病人分成普通64排CT組和后64排CT組兩組。普通64排CT組包括15臺(tái)CT、34例數(shù)據(jù)，后64排CT組（即寶石CT、320排CT、iCT和雙源CT）23臺(tái)CT、81例數(shù)據(jù)。

對(duì)115例冠脈CTA根據(jù)檢查采用的掃描模式（螺旋掃或序列掃）、采集模式（前門控、后門控或單心動(dòng)周期大螺距采集）進(jìn)行分組分析。其中前瞻性心電門控序列掃描組49例，回顧性心電門控螺旋掃描組65例，單心動(dòng)周期大螺距采集組1例。

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分別分析不同機(jī)型和不同掃描方式輻射劑量的差異。取P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定量指標(biāo)包括：CT劑量指數(shù)（CT dose index，CTDI）；計(jì)量長(zhǎng)度乘積（dose length product，DLP）；有效劑量（effective dose，ED）=DLP×0.014，0.014為胸部特定轉(zhuǎn)換系數(shù)k[4]。

2 結(jié)果

2.1 不同機(jī)型在冠脈CTA檢查中對(duì)輻射劑量的影響

在冠脈CTA檢查中，后64排CT組的CTDI、DLP和ED三種參數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果均低于普通64排CT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 不同冠脈CTA掃描模式對(duì)輻射劑量的影響

前門控組的CTDI、DLP和ED三種參數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果均低于后門控組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。由于單心動(dòng)周期大螺距掃描模式組僅有一個(gè)病例，故未納入統(tǒng)計(jì)分析。

表1 不同機(jī)型在冠脈CTA檢查中對(duì)輻射劑量的影響

表2 不同冠脈CTA掃描模式對(duì)輻射劑量的影響

3 討論

研究表明，使用后64排CT和低劑量掃描模式均可以有效降低冠脈CTA的輻射劑量。但是，使用低劑量掃描模式較使用后64排CT在降低冠脈輻射劑量的問題上更具有臨床意義。

使用后64排CT之所以會(huì)降低劑量，是由于隨著CT硬件和軟件的發(fā)展，后64排CT在管球個(gè)數(shù)、探測(cè)器排數(shù)、探測(cè)器材料和重建算法上都有了新的突破[5]。以重建算法為例，普通64排的重建算法是傳統(tǒng)的濾波反投影法（filtered back projection，F(xiàn)BP），該算法投影數(shù)據(jù)運(yùn)算時(shí)間短、影像重建速度快、硬件設(shè)備要求低，但由于未考慮系統(tǒng)光學(xué)因素及系統(tǒng)噪聲因素，導(dǎo)致投影實(shí)測(cè)值發(fā)生錯(cuò)誤或不完整，常造成大量噪聲和影像偽影。而后64排CT的重建算法多采用改良的迭代重建算法（iterative reconstraction，IR）,該算法通過對(duì)原始投影數(shù)據(jù)多次反饋性迭代，同時(shí)結(jié)合系統(tǒng)光學(xué)信息和系統(tǒng)噪聲信息，使重建影像數(shù)據(jù)得到更新，獲得不受噪聲和偽影影響的準(zhǔn)確重建影像，即IR重建算法能在更低的輻射劑量下獲得相同信噪比的重建影像，且不損失空間分辨率。如：自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建算法（ASIR）、影像空間迭代重建算法（IRIS）、自適應(yīng)迭代劑量降低技術(shù)（AIDR）等[9]。

而冠脈CTA的低劑量掃描模式是指根據(jù)病人的具體情況，合理降低電壓、個(gè)性化降低管電流以及采用低劑量的圖像采集模式等[6-8]。以低劑量冠脈CTA圖像采集模式前瞻性心電門控序列掃描模式為例。前瞻性心電門控序列掃描模式是指通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電信號(hào)，預(yù)判下一個(gè)心動(dòng)周期R波出現(xiàn)的時(shí)間，并只在預(yù)設(shè)的心動(dòng)期相進(jìn)行X線曝光掃描，其他心動(dòng)期相X線完全關(guān)閉；掃描時(shí)檢查床不動(dòng)，上一個(gè)掃描的X線曝光結(jié)束，掃描床迅速進(jìn)入下一個(gè)位置，等待心電信號(hào)控制的正確心動(dòng)期相開始觸發(fā)下一個(gè)掃描。相對(duì)比而言，回顧性心電門控螺旋掃描技術(shù)對(duì)心臟的每一個(gè)位置都重復(fù)照射了3到5圈，而前瞻性心電觸發(fā)掃描的圖像很少重疊，從而在很大程度上減少了輻射劑量。前瞻性心電門控序列掃描可使劑量減少60%～80%[10]。

所以,利用高端CT機(jī)型（后64排CT）的先進(jìn)技術(shù)，可以降低冠脈CTA的輻射劑量；合理利用所在醫(yī)院的現(xiàn)有機(jī)型（包括普通64排CT）的低劑量掃描模式也可以達(dá)到降低冠脈CTA的輻射劑量的效果。

但是，CT檢查輻射劑量的管理滯后于CT技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)致一些輻射劑量大臨床操作簡(jiǎn)便的掃描技術(shù)仍然大行其道。例如，后門控掃描對(duì)病人準(zhǔn)備工作及掃描中的技術(shù)要求都相對(duì)較前門控簡(jiǎn)單，掃描后期補(bǔ)救成功率也要高于前門控，這在一定程度上縮短了病人檢查時(shí)間，也降低了檢查失敗的風(fēng)險(xiǎn)，但是輻射劑量卻是前門控的四倍左右[3]；然而只需要我們?cè)跈z查前耐心訓(xùn)練病人，檢查中認(rèn)真觀察病人心率與心律的變化規(guī)律，并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)權(quán)衡使用合理的掃描參數(shù)，就可能找到適合進(jìn)行前門控掃描的病人[11,12]。所以,CT機(jī)型滯后是制約冠脈CTA輻射劑量降低的一個(gè)因素，置公認(rèn)的低劑量掃描模式而不用才是冠脈CTA輻射劑量居高不下的重要因素。

總之，根據(jù)診斷需求確定適當(dāng)?shù)挠跋褓|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的掃描方案，且根據(jù)受檢者情況選擇最佳掃描模式進(jìn)行合理的參數(shù)優(yōu)化是需要我們放射科醫(yī)師和技師來共同努力完成的。要想達(dá)到降低冠脈CTA檢查的輻射劑量的目的，不僅需要醫(yī)院購買先進(jìn)CT機(jī)器，更需要加強(qiáng)對(duì)CT工作人員的培訓(xùn)，敦促CT工作人員加強(qiáng)對(duì)CT輻射概念的理解和對(duì)所使用CT設(shè)備性能的了解掌握， 使CT工作人員在冠脈CTA檢查實(shí)施中，進(jìn)行個(gè)性化優(yōu)化掃描參數(shù)，盡可能選擇低劑量掃描模式，縮小掃描范圍，使用最新的重建算法，爭(zhēng)取做到在低劑量水平獲取滿足診斷需求的影像信息。要遵循ALARA原則，積極控制病人心率和心律，創(chuàng)造條件應(yīng)用低劑量掃描模式，并能夠針對(duì)病人的實(shí)際情況，合理地進(jìn)行技術(shù)參數(shù)優(yōu)化，努力在保證影像診斷質(zhì)量的前提下，將患者接受的輻射劑量降至盡可能低的水平。

[1]Einstein AJ,Henzlova MJ,Rajagopalan S.Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography[J].JAMA,2007,298(3):317-323.

[2]Hausleiter J,Meyer TS,Martuscelli E,et al.Image quality and radiation exposure with prospectively ECG-triggered axial scanning for coronary CT angiography:the multicenter,multivendor,randomized PROTECTION III study[J].JACC Cardiovasc Imaging,2012,5(5):484-493.

[3]Schoenhagen P.Back to the future:coronary CT angiography using prospective ECG triggering[J].Eur Heart J,2008,29(2):153-154.

[4]沈俊林,郭道德,杜祥穎,等.低電壓技術(shù)在基于噪聲的低電流掃描冠狀動(dòng)脈CTA中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2013,29(11):1891-1895.

[5]郭文力,于濤,馮國(guó)強(qiáng),等.低輻射劑量技術(shù)在冠狀動(dòng)脈CT血管成像中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(3):10-14.

[6]Halliburton SS,Abbara S,Chen MY,et al.SCCT guidelines on radiation dose and dose-optimization strategies in cardiovascular CT[J].J Cardiovasc Comput Tomogr,2011,5(4):198-224.

[7]Klass O,Walker M, Siebach A,et al.Prospectively gated axial CT coronary angiography: comparison of image quality and effective radiation dose between 64- and 256-slice CT[J].Eur Radiol,2010,20(5):1124-1131.

[8]Gao J, Li J, Earls J, et al.Individualized tube current selection for 64-row cardiac CTA based on analysis of the scout view[J].Eur J Radiol,2011,79(2):266-271.

[9]沈俊林,杜祥穎,李坤成.冠狀動(dòng)脈CT血管成像劑量降低技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2012,35(5):467-470.

[10]曹麗珍,杜祥穎,李鵬雨,等.前瞻性心電觸發(fā)軸位掃描技術(shù)在64層螺旋CT中的應(yīng)用[J].中華老年心腦血管病雜志,2010,12(6):512-514.

[11]Paul J F,Abada H T.Strategies for reduction of radiation dose in cardiac multislice CT[J].Eur Radiol,2007,17(8):2028-2037.

[12]梁?jiǎn)⑻?鐘向陽.心臟冠狀動(dòng)脈多排CT掃描的優(yōu)化措施[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2011,26(8)161-165.