王晶晶，王春榮

(1.舞陽縣中醫(yī)院內(nèi)科 河南漯河 462400;2.河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 河南鄭州 450000)

門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)是食管、胃底靜脈的曲張［1］，體循環(huán)與門靜脈間建立與開放的側(cè)支循環(huán)是門脈高壓癥最直接的后果。食管、胃底靜脈的曲張破裂出血成為了肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因［2］。二級預(yù)防指對已發(fā)生過食管胃底靜脈曲張出血史者，預(yù)防其再出血。急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險很大，對于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，1～2 a內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60%，死亡率可達(dá)33%。因此應(yīng)重視食管胃底靜脈曲張出血的二級預(yù)防。本文選擇120例因肝硬化門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血已治療的住院患者，長期隨訪，應(yīng)用心得安來預(yù)防再出血情況，現(xiàn)具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇120例2011年1月至2013年1月因肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血已治療的住院患者，其中男性87例，女性33例，年齡34～75歲，平均年齡為(46±2.45)歲。36例酒精性肝硬化，72例病毒性肝炎后肝硬化，12例其他肝硬化。排除竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能clild-pugh C級、急性出血期。患者的依從性均較好，隨機(jī)分配為3組，長期規(guī)律用藥治療組(A組)75例，男性44例，女性31例，平均年齡為(47.9±1.55)歲;不規(guī)律用藥治療組(B組)為31例，男性 19例，女性 12例，平均年齡為(45.4±2.41)歲;未服用藥物對照組(C組)為14例，男性8例，女性6例，平均年齡為(46.8±2.23)歲。所有患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 A、B兩組住院治療，通過胃鏡檢查沒有明確的出血后，口服心得安10 mg，3次/日，每間隔3 d增加劑量，直到心率下降25%，但不低于50次/min［3］。A組:長期規(guī)律服藥，服藥時間 1 a以上;B組:不規(guī)律的服藥，服藥時間1 a以上;C組:服用保肝藥。統(tǒng)計(jì)3組患者1 a內(nèi)的再出血情況。

1.3 療效評定 在1 a的隨訪中，有效:無再出血者;無效，發(fā)生再次出血或因心率過低而退出者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料利用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料與定量資料分別采用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組再出血復(fù)發(fā)率比較 再出血復(fù)發(fā)率中，A組較B組、C組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組、C組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 3組并發(fā)癥情況比較 A組患者發(fā)現(xiàn)胸悶、心悸1例，輕度氣喘1例。B組患者發(fā)現(xiàn)胸悶、心悸3例，氣喘2例，頭暈1例，乏力2例。C組患者發(fā)現(xiàn)胸悶5例，氣喘3例，乏力3例，暫時性肝性腦病1例。每4個月檢測肝腎功能，未發(fā)現(xiàn)存有明顯的變化。

表1 3組再出血復(fù)發(fā)率比較(n，%)

3 討論

在我國，肝硬化的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡越來越年輕化，食管胃底靜脈曲張破裂出血是其中最主要的死亡病因［4］?，F(xiàn)階段，治療因肝硬化造成的食管胃底靜脈曲張破裂出血的方案很多。在二級預(yù)防中，可選擇多種方式，包括非選擇性β受體阻滯劑、內(nèi)鏡下的套扎及硬化治療、外科手術(shù)等。而外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡下的套扎及注射硬化劑，費(fèi)用較高，且療效較為有限［5］。

目前，在預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的再次出血方面，藥物可作為主要方式［6］。而在藥物預(yù)防出血方面，非選擇性β受體阻滯劑發(fā)揮著積極的作用。一方面，心得安是β2受體阻滯劑，可以將內(nèi)臟血管床的β2受體阻滯，而α受體的作用相對性增強(qiáng)，從而造成內(nèi)臟血管的收縮，導(dǎo)致門脈系統(tǒng)的血流量減少［7］;另一方面，心得安可以將心臟β1受體阻滯，減慢心率，心肌的收縮力降低、房室的傳導(dǎo)速度變得緩慢，使得體循環(huán)的血流量減少，從而使門脈系統(tǒng)的血流量進(jìn)一步減少［8］。目前，心得安是降低門脈系統(tǒng)壓力、預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要藥物。為了達(dá)到預(yù)防出血的目的，基本要求是基礎(chǔ)心率下降25%左右。對于基礎(chǔ)心率偏低者，不建議將心率降低太多，而服藥后要求靜息心率要大于50次/min。

本研究結(jié)果表明，在基礎(chǔ)心率偏低的患者中，給予小劑量的心得安，僅有少數(shù)患者因心率過低(低于50次/min)未繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，剩余患者均順利通過實(shí)驗(yàn)，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，這說明，小劑量心得安預(yù)防食管胃底靜脈曲張?jiān)俅纬鲅前踩行У?。小劑量心得安具有降低基礎(chǔ)心率、縮小門脈主干寬度的作用。門脈主干的寬度縮小說明門脈的壓力在下降，食管胃底曲張靜脈的程度得到緩解，出血風(fēng)險進(jìn)一步減輕。

綜上所述，在食管胃底靜脈曲張破裂出血的二級預(yù)防中，規(guī)律服用心得安可取得較為確切的療效，在臨床治療中，值得推薦應(yīng)用。

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