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        推動(dòng)“異地就醫(yī)”即時(shí)結(jié)算模式探索

        2014-11-17 16:45:29梁靜
        經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊 2014年27期

        梁靜

        摘 要:由于中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不均衡、人口流動(dòng)性較大、醫(yī)療資源分布不平衡等因素,導(dǎo)致“異地就醫(yī)”現(xiàn)象普遍存在,“異地就醫(yī)”即時(shí)結(jié)算日益成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題,因此,推動(dòng)“異地就醫(yī)”即時(shí)結(jié)算勢(shì)在必行。從醫(yī)療保險(xiǎn)“異地就醫(yī)”即時(shí)結(jié)算入手,分析目前中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的現(xiàn)狀、存在的問題,思考提出實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的模式路徑,以及相應(yīng)的制度、技術(shù)保障。

        關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);“異地就醫(yī)”;即時(shí)結(jié)算

        中圖分類號(hào):F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1673-291X(2014)27-0062-02

        一、現(xiàn)狀

        異地就醫(yī),是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為[1]。即時(shí)結(jié)算是指參合人員在參合地之外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定僅收取新農(nóng)合補(bǔ)償之外的農(nóng)民自付部分,再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算新農(nóng)合補(bǔ)償部分的過程[2]。

        中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定:參保人在異地就醫(yī)時(shí),需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用,等到出院后帶著相關(guān)憑證到參保地的醫(yī)保部門進(jìn)行報(bào)銷,這就給異地醫(yī)療帶來極大的不便,給異地就醫(yī)患者帶來很大的費(fèi)用壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前中國(guó)醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)中約有5%為異地就醫(yī)住院患者,醫(yī)療總費(fèi)用中約有12%為異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用[3]。這表明異地就醫(yī)現(xiàn)象較為普遍,參保人員異地就醫(yī)是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象,國(guó)內(nèi)國(guó)際都不例外,這是由經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展所產(chǎn)生的人員流動(dòng)性所決定的。

        中國(guó)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出到2015年中國(guó)將全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷,初步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷的目標(biāo)。目前,異地就醫(yī)越來越成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸,黨的十八大報(bào)告中指出,要建立公平、合理、可持續(xù)性的社會(huì)保障制度,適應(yīng)流動(dòng)性的特帶你,解決“異地就醫(yī)”難題,推動(dòng)即時(shí)結(jié)算,正是貫徹落實(shí)十八大精神的重要舉措。

        二、存在的問題

        (一)費(fèi)用審核難

        各統(tǒng)籌地區(qū)的票據(jù)、文書、藥品目錄、醫(yī)療保險(xiǎn)政策等諸多方面存在差異,因此異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用審核難度加大。如在就醫(yī)地屬于報(bào)銷范圍的藥品目錄,在參保地卻不包括在藥品報(bào)銷目錄中,諸如此類現(xiàn)象。

        (二)行為監(jiān)管難

        由于在不同統(tǒng)籌地區(qū),對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管很難做到統(tǒng)一,在“異地就醫(yī)”中出現(xiàn)騙保、造假發(fā)票、假憑證的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,發(fā)票、憑證等各地不統(tǒng)一,對(duì)它的鑒別就產(chǎn)生了難度,因此行為監(jiān)管方面存在難題。

        (三)政策統(tǒng)一難

        由于省際之間、各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異,各省、各地市統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策各不相同,這是適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)所制定的。這就出現(xiàn)了參保人在異地就醫(yī)時(shí),就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按各自的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目提供服務(wù),藥品目錄也不盡相同,往往在參保地屬于保險(xiǎn)范疇的藥品在就醫(yī)地卻不屬于報(bào)銷范疇,不在報(bào)銷藥品名錄之中。因此,在實(shí)際的醫(yī)療行為報(bào)銷中,出現(xiàn)部分醫(yī)療費(fèi)用超出患者參保地醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn),只能由個(gè)人承擔(dān),無形中增加了個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        三、模式探索

        (一)省際間合作模式

        全國(guó)多個(gè)省份采用省際間合作結(jié)算模式,省際之間簽訂合作協(xié)議,確定互相認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)院?;颊咴诋惖鼐歪t(yī)時(shí),由相互認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人員信息發(fā)送到系統(tǒng)平臺(tái),由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核,最終由就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)結(jié)算。目前,云南與廣東,海南與廣西、陜西、山西等多個(gè)省份簽訂了此種結(jié)算協(xié)議,采用此種結(jié)算模式。

        (二)委托代理模式

        異地代辦模式分為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦和異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)代辦兩種。第一種模式是指參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議,進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核、現(xiàn)行墊付,最后與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期核算。第二種模式是指參保機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議,這種委托代理模式,患者異地就醫(yī)后,先行墊付費(fèi)用,在就醫(yī)地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)就可直接辦理結(jié)算手續(xù),不用再回到參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷,減少了報(bào)銷路程和手續(xù),更加方便快捷了。

        (三)省級(jí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式

        實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后,參保人員就醫(yī)不再受到地域的限制,異地就醫(yī)能夠得到及時(shí)結(jié)算。省級(jí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指,參保人異地就醫(yī)后,個(gè)人不用現(xiàn)行墊付醫(yī)療費(fèi)用,而是通過省際之間的異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接進(jìn)行結(jié)算。

        四、技術(shù)和制度保障

        (一)信息化平臺(tái)建設(shè)

        推動(dòng)“異地就醫(yī)”及時(shí)結(jié)算,首先,技術(shù)上應(yīng)當(dāng)給予支持和保障。應(yīng)盡快建立起全省統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)的管理信息系統(tǒng)平臺(tái),患者就醫(yī)信息上傳平臺(tái)共享后,參保地進(jìn)行審核,參保人員在省內(nèi)任何一家指定醫(yī)院就診都可以直接進(jìn)行結(jié)算。全省聯(lián)網(wǎng)的管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,我們強(qiáng)調(diào)建立異地就醫(yī)結(jié)算版塊,并在全省范圍設(shè)立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)辦公室,專門負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)信息復(fù)核和結(jié)算支付的工作。這一方法就解決了異地就醫(yī)費(fèi)用墊付帶給患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。實(shí)現(xiàn)基金安全有效地運(yùn)行管理,從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)各市間參保人員就醫(yī)信息的記錄和交換。建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),還要解決各地區(qū)目錄、編碼、數(shù)據(jù)接口不一致,平臺(tái)與業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的連接、信息的錄入導(dǎo)入與導(dǎo)出等問題,實(shí)現(xiàn)全面對(duì)接,兼顧各統(tǒng)籌地區(qū)不同特點(diǎn)和結(jié)算辦法,各省市全面發(fā)放社會(huì)保障卡,集養(yǎng)老、醫(yī)療于一體,兼具銀行儲(chǔ)蓄卡的功能,亦可以查詢社保信息,實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通,推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的跨省即時(shí)結(jié)算。

        (二)提高統(tǒng)籌層次

        目前,中國(guó)大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然以市、縣級(jí)統(tǒng)籌為主,不同統(tǒng)籌地區(qū)的報(bào)銷政策和水平差異性,導(dǎo)致異地就醫(yī)結(jié)算困難。統(tǒng)籌層次低和屬地管理是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的難題的根本因素。推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌,變“異地就醫(yī)”為“本地就醫(yī)”,才能真正從制度上實(shí)現(xiàn)保障,才能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

        提高統(tǒng)籌層次,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌,這是一個(gè)長(zhǎng)期而復(fù)雜的過程,需要打破異地就醫(yī)諸多界限,它要求逐漸統(tǒng)一全省范圍內(nèi)的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)保政策、服務(wù)設(shè)施等。

        參考文獻(xiàn):

        [1] 湯曉莉,姚嵐.中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可攜帶性現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,(1):53-55.

        [2] 郭珉江,郭琳.流動(dòng)人口異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀與問題研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,(1):26-28.

        [3] 崔潔,宋靜,張宏.如何做好異地就醫(yī)管理服務(wù)工作探討[J].山東勞動(dòng)保障,2009,(11):28-29.

        [4] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國(guó)發(fā)[2012]11號(hào))[Z].2012.

        [責(zé)任編輯 陳麗敏]endprint

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