張立軍 榮陽(yáng) 陳婷婷 關(guān)鑰 榮根滿

頭暈是一種自覺(jué)癥狀，許多人遭受其困擾，引起頭暈的疾病種類很多，病因較復(fù)雜，且患者較少或無(wú)固定的臨床體征，所以頭暈的診治一直很棘手。近幾年經(jīng)顱多普勒（TCD）等檢查應(yīng)用于椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）的診斷取得了一定進(jìn)展。對(duì)2011年9月-2013年6月本院門診及住院診治262例頭暈患者的TCD檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討其腦血管的血流動(dòng)力學(xué)變化，希望有助于頭暈的臨床診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 262例頭暈患者，男102例，女160例，年齡25～74歲，平均46.95歲，病程1 d～18年，發(fā)作性眩暈156例，頭暈106例，均已排除耳源性、感染、中毒、外傷及顱內(nèi)占位性病變所致的頭暈，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。134例頭暈發(fā)作與頭/體位改變有關(guān)，伴頸部不適及頸枕痛54例，左或右側(cè)肢體麻木或無(wú)力36例，惡心嘔吐40例，眼前發(fā)黑、視物模糊或晃動(dòng)22例，頭痛16例（12例為枕部痛），走路不穩(wěn)、暈厥及耳鳴各6例。同期頸椎拍片，240例存在頸椎退行性變，僅22例未見(jiàn)異常。職業(yè)調(diào)查顯示患者絕大多數(shù)從事伏案工作及其他容易導(dǎo)致頸部疲勞受損的職業(yè)，部分女患者喜織毛衣。

1.2 TCD檢測(cè) 用法國(guó)愛(ài)普生Atys-Explorer CVS型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀。采用2 MHZ脈沖波探頭，通過(guò)顳窗和枕窗探測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、椎動(dòng)脈（VA）和基底動(dòng)脈（BA），觀察其血流速度、血流方向、頻譜形態(tài)、脈動(dòng)指數(shù)（PI）及音頻信號(hào)等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)50例正常人TCD檢查結(jié)果，結(jié)合頻譜形態(tài)及音頻改變進(jìn)行分析得出血流速度增快/減低（以Vm為標(biāo)準(zhǔn)）、動(dòng)脈硬化等結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流速度正常50例（19.08%），男28例（56%），女22例（44%），年齡30～75歲，60歲左右居多。4例PI值增高，2例為動(dòng)脈硬化。

2.2 血流速度增高

2.2.1 V-BA增高134例，3條動(dòng)脈增色增高者68例，其中8例異常增高達(dá)正常值上限的2～4倍，并伴有頻譜紊亂及雜音，4例為動(dòng)脈硬化頻譜，另有6例為明顯增高。134例中顱內(nèi)各動(dòng)脈流速均增高者12例（其中8例V-BA明顯增高），另外46例伴PCA流速增高，62例伴前循環(huán)動(dòng)脈流速增高，2例伴前循環(huán)流速減低。

2.2.2 單純前循環(huán)動(dòng)脈增高8例，檢出ACA 5條，MCA 1條。本組患者142例（54.20%），年齡25～70歲，女130例（91.55%），男12例（占8.45%，其中2例V-BA血流速度異常增高伴動(dòng)脈硬化，其余主要為頸內(nèi)動(dòng)脈分支血流速度增高）。

2.3 血流速度減低

2.3.1 V-BA減低68例，3條動(dòng)脈均減低者26例，有8例為明顯減低、伴PI值增高，其余為V-BA中的1條或2條流速減低或明顯減低，以VA減低居多。68例中顱內(nèi)各動(dòng)脈流速均僅2例（為73歲男性，其PI值明顯增高，頻譜呈動(dòng)脈硬化高阻波型），另外12例伴PCA流速減低，8例伴前循環(huán)流速減低，4例伴前循環(huán)（一側(cè)ACA）流速增高。

2.3.2 單純前循環(huán)減低 僅2例，V-BA血流速度在正常范圍偏低值。本組患者共70例（26.72%），男62例（88.57%），女8例（11.43%），年齡25～74歲。

2.4 腦血流動(dòng)力學(xué)改變與性別及年齡的關(guān)系 腦血流動(dòng)力學(xué)改變與性別關(guān)系較大，男女比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=62.7500，P<0.05）；腦血流動(dòng)力學(xué)改變與年齡關(guān)系不大，不同年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.4656，P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 腦血流動(dòng)力學(xué)改變與性別及年齡的關(guān)系 例

3 討論

頭暈是多個(gè)系統(tǒng)發(fā)生病變所引起的一個(gè)主觀感覺(jué)障礙，其中最常見(jiàn)和最有代表性的癥狀是眩暈。廣義的眩暈包括頭暈、頭懵、頭沉、頭重腳輕，伴或不伴有旋轉(zhuǎn)感[1-4]。引起眩暈的病因很多，排除耳性眩暈及全身性疾病、眼疾、頭外傷、顱內(nèi)占位性病變等所致眩暈后，老年患者病因多為腦動(dòng)脈硬化、VBI等，而中青年患者多缺乏定位體征，多項(xiàng)檢查如CT、MR、EEG等，均未發(fā)現(xiàn)異常，以往臨床上按植物神經(jīng)功能紊亂治療，效果多不明顯。近幾年TCD的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)VBI等頭暈患者的腦血管尤其是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了明顯變化。研究結(jié)果不太一致；有的結(jié)果主要表現(xiàn)為V-BA血流速度減低[5-7]。而有的則表現(xiàn)為V-BA血流速度增高占多數(shù)[8-10]。椎-基底動(dòng)脈供血不足常使基底動(dòng)脈的分支內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈供血減少，而使前庭迷路、前庭神經(jīng)核等缺血引起眩暈，也可出現(xiàn)耳鳴。當(dāng)椎-基底動(dòng)脈缺血發(fā)作而影響到脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有聯(lián)系的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)，患者可出現(xiàn)突發(fā)性昏厥，也稱猝倒癥[11]。本組患者伴有暈厥、耳鳴者各6例。

本組患者的TCD檢查結(jié)果顯示，頭暈患者的腦血流動(dòng)力學(xué)改變主要表現(xiàn)為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流速度增高或減低，以增高者居多，部分患者伴有前循環(huán)動(dòng)脈血流速度增高或減低。其特點(diǎn)為：（1）性別差異：男性患者主要表現(xiàn)為血流速度減低，而女性患者絕大多數(shù)為血流速度增高，男女比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=62.7500，P<0.05），這與董亞賢等[12]的研究結(jié)果相似。產(chǎn)生這種差別的機(jī)理不甚明了，可能系男女兩性植物神經(jīng)在椎動(dòng)脈叢受刺激后產(chǎn)生了不同的反應(yīng)所致。另外，262例中，女性占61.06%，考慮可能與高發(fā)人群中女性從業(yè)者較多有關(guān)，也可能與女性易發(fā)生植物神經(jīng)功能紊亂有一定關(guān)系。（2）年齡差異：隨著年齡的增長(zhǎng)，血流速度增快者趨于減少，而血流速度減低者趨于增多，但不同年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.4656，P>0.05）。（3）與頸椎退行性變（頸椎?。?、頸肌勞損及無(wú)菌性炎癥有關(guān)：頸椎病者TCD異常率達(dá)79.49%，無(wú)頸椎病的頭暈患者主要為年輕女性，表現(xiàn)為血流速度增快。

根據(jù)本組262例患者的TCD表現(xiàn)，結(jié)合臨床，分析頭暈的常見(jiàn)病因依次為：（1）頸椎退行性變：由骨質(zhì)增生引起椎動(dòng)脈受壓者較少見(jiàn)，多由于頸椎增生肥大刺激椎動(dòng)脈，引起反射性收縮，使管腔變小，供血減少，特別是在頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，由于一側(cè)椎動(dòng)脈血流量降低，而另一側(cè)由于過(guò)度牽拉、刺激，反射性引起血管收縮，血流量也降低，不能起到代償作用，故較易出現(xiàn)臨床癥狀。262例中有38例應(yīng)用西比靈或尼莫地平治療，12例伴頸椎病者經(jīng)理療、牽引、推拿等治療15 d～2個(gè)月后多數(shù)癥狀減輕，TCD結(jié)果恢復(fù)或趨于正常。治療后頸椎骨質(zhì)增生、肥大并不能消失，而椎基底動(dòng)脈供血可見(jiàn)增加，供血不足的癥狀即可改善，也支持上述的觀點(diǎn)。Sakai等[13]曾用ECT證實(shí)頸椎骨質(zhì)增生患者在椎-基底動(dòng)脈供血不足發(fā)作時(shí)頭部向左轉(zhuǎn)可使左側(cè)小腦及右側(cè)枕區(qū)的局部腦血流量顯著減少。（2）頸部肌肉的勞損及無(wú)菌性炎癥：由于頸部肌肉勞損收縮、痙攣，可刺激在此經(jīng)過(guò)的顱外段椎動(dòng)脈，使之產(chǎn)生收縮，也可由于肌肉收縮使經(jīng)過(guò)該部位的椎動(dòng)脈直接受擠壓，使供血量減少，引起椎動(dòng)脈供血不足，見(jiàn)于部分中青年患者。（3）動(dòng)脈粥樣硬化：可致管腔狹窄或阻塞，老年人居多，病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢。（4）植物神經(jīng)功能紊亂：本組有6例無(wú)上述原因，臨床有易緊張、焦慮等表現(xiàn)，TCD表現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈普遍性流速增高，流速不穩(wěn)，女性4例，男2例，年齡35-42歲。

綜上所述，伏案工作及其他容易導(dǎo)致頸部疲勞受損的職業(yè)的從業(yè)人員為頭暈高發(fā)人群，女性較男性更多見(jiàn)。腦血流動(dòng)力學(xué)改變主要為V-BA血流速度增快（女性）或減低（男性），部分患者伴有前循環(huán)動(dòng)脈血流速度增高或減低，且這種腦血流障礙多數(shù)是可逆的，只有在少數(shù)發(fā)生動(dòng)脈硬化的老年人是不可逆的。TCD具備靈敏、安全無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉等優(yōu)越性，可廣泛用于頭暈的診斷及療效判斷。上述高發(fā)人群在日常工作及生活中更應(yīng)注意頸部保健，防治頸肌勞損及頸椎病，減少頭暈的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

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