萬(wàn)德禮等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 總結(jié)2008年9月—2013年5月54例膽總管切開(kāi)取石一期縫合的臨床資料（觀察組），與同期行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流97例（對(duì)照組）進(jìn)行臨床效果對(duì)比分析。結(jié)果 一期縫合組較T管引流組的術(shù)后疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、臨床費(fèi)用低（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均無(wú)膽漏、膽管狹窄、結(jié)石殘留等并發(fā)癥及再次手術(shù)發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合安全可行，具有微創(chuàng)、康復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短、臨床費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇，術(shù)中需精細(xì)、規(guī)范操作。

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查；膽總管切開(kāi)取石術(shù)；一期縫合

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）05（c）-0028-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and clinical value of laparoscopic choledocholithotomy with primary suture. Methods The clinical data of 54 patients suffered from choledocholithiasis （observation group） underwent laparoscopic choledocholithotomy with primary suture from September， 2008 to May， 2013 were summarized. And 97 cases underwent laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage during the same period were selected as the control group. The clinical effects were compared between the two groups. Results Compared with the T-tube drainage group， the primary duct closure group had less pain， faster recovery of gastrointestinal function， shorter postoperative hospital stay and less hospital costs（P<0.05）. There was no significant difference in the operation time and intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）； There was no bile leakage， bile duct stricture， residual stones and reoperation in all the patients.Conclusion Laparoscopic choledocholithotomy with primary suture is safe and feasible. It has the advantages such as minimal invasion， quick recovery， little pain， short hospital stay and low cost. However， the selection of indications should be noted and the surgery needs to be finely and standardly operated.

[Key words] Choledocholithiasis； Laparoscopy； Choledochoscopy； Choledocholithotomy； Primary suture

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石現(xiàn)已成為治療肝外膽管結(jié)石的常規(guī)手術(shù)[1]，而術(shù)者大多數(shù)采用的是膽總管切開(kāi)取石后T管引流術(shù)，為探討腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。2008年9月—2013年5月該研究有選擇性的開(kāi)展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石膽總管一期縫合54例，與同期施行的腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流97例對(duì)比，優(yōu)勢(shì)明顯，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的肝外膽管結(jié)石病例中，選取腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合作為觀察組，腹腔鏡膽總管探查T管引流作為對(duì)照組；其中觀察組54例，男，21 例，女33 例；年齡28～71歲，平均（47±5.2）歲； 原發(fā)性膽總管結(jié)石12例，膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石42例。對(duì)照組97例，男38例，女59例，年齡20～75歲，平均（49±6.5）歲，原發(fā)性膽總管結(jié)石23例，膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石74例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 氣管內(nèi)插管全麻，患者取平臥、頭高腳低位，向左側(cè)傾斜30°。常規(guī)消毒、鋪巾后，臍緣下小切口1.2 cm，建立氣腹，氣腹壓力11～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡。探查腹腔內(nèi)有無(wú)粘連及膽囊、膽總管的解剖位置。分別于劍突下切口穿刺10 mm Trocar（主操作孔），右側(cè)肋緣下鎖骨中線、右側(cè)肋緣下腋前線切口穿刺5 mm Trocar（輔操作孔）。如膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，常規(guī)先切除膽囊。切開(kāi)肝十二指腸韌帶，解剖暴露膽總管，穿刺膽汁證實(shí)膽總管后，用剪刀縱行剪開(kāi)膽總管10～20 mm，如膽總管壁有出血可用電凝鉤止血。通過(guò)加壓沖洗、擠壓、鉗夾及套石網(wǎng)取出結(jié)石，膽道鏡觀察確認(rèn)結(jié)石取凈無(wú)殘留結(jié)石、膽道通暢無(wú)狹窄及腫瘤、膽道鏡可順利到達(dá)十二指腸，最后再反復(fù)沖洗膽總管，用3-0可吸收線間斷全層縫合膽總管。用生理鹽水沖洗右上腹，吸盡沖洗液。小網(wǎng)膜孔放置引流管，經(jīng)右側(cè)肋緣下腋前線切口引出。取出膽囊及結(jié)石，放盡氣腹，同時(shí)觀察引流管的位置及切口有無(wú)出血。

1.2.2 對(duì)照組 麻醉、建立氣腹、切口位置及切除膽囊、膽總管切開(kāi)取石的方法同觀察組。膽道鏡檢查后將20～26號(hào)T管置入膽總管，鏡下用3-0可吸收線行膽總管壁全層間斷縫合，T管注水無(wú)明顯溢出為滿意。T管經(jīng)右肋緣下鎖骨中線處切口處引出，經(jīng)右側(cè)肋緣下腋前線切口置入于小網(wǎng)膜孔。取出膽囊及結(jié)石，放盡氣腹，同時(shí)觀察引流管的位置、調(diào)整腹腔內(nèi)引流管長(zhǎng)度及切口有無(wú)出血。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。觀察組手術(shù)時(shí)間85～175 min，平均（115±24） min；術(shù)中出血量10～45 mL，平均（23.5±2.1）mL；術(shù)后1～2 d 排氣并下床活動(dòng)，4～6 d 出院，平均（5.1±0.5）d；平均住院費(fèi)用（1 0573±1 676）元，無(wú)膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間95～165 min，平均（123±32）min；術(shù)中出血量12～50 mL，平均（25.5±2.6）mL；術(shù)后2～4 d 排氣并下床活動(dòng)，10～15 d 出院，平均（12.6±1.2）d；平均住院費(fèi)用（1 6239±2 235）元。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組在術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后經(jīng)隨訪無(wú)膽管狹窄及結(jié)石殘留等發(fā)生，見(jiàn)表1。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)已成為肝膽外科的經(jīng)典術(shù)式[2]。但腹腔鏡膽總管探查術(shù)后是否放置T管引流仍有爭(zhēng)議[3-5]。腹腔鏡手術(shù)的意義旨在微創(chuàng)，微創(chuàng)的最終標(biāo)準(zhǔn)是減輕患者的痛苦，由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔的干擾小，腹腔粘連輕，術(shù)后T管竇道形成時(shí)間相對(duì)較晚，術(shù)后拔除T管時(shí)間一般需要延長(zhǎng)至4周以上，而常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)2周后即可拔除T管[6]。長(zhǎng)時(shí)間放置T管不僅可導(dǎo)致膽汁大量丟失，患者電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，而且患者術(shù)后無(wú)法盡快恢復(fù)正常生活，在增加病人痛苦和思想負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也增加了住院時(shí)間及住院費(fèi)用，使腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果大打折扣。腹腔鏡膽總管探查一期縫合，有效避免了上述T管引流所帶來(lái)的的諸多弊端。本研究顯示：與腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流相比，行一期縫合手術(shù)組術(shù)后疼痛較輕、胃腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短、住院費(fèi)用明顯降低，且不增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，與文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道結(jié)果一致，真正體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡膽總管探查一期縫合主要的并發(fā)癥是術(shù)后膽漏、膽管狹窄及結(jié)石殘留，國(guó)內(nèi)陳安平等[10]報(bào)道了腹腔鏡膽總管探查一期縫合1 054例，術(shù)后膽漏37例、膽管縫合處狹窄2例、膽總管結(jié)石殘留5例。為防止上述并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)驗(yàn)是：（1）嚴(yán)格控制適應(yīng)證的選擇。①初次發(fā)病或發(fā)病次數(shù)不多，非急性發(fā)作期患者；②術(shù)前血常規(guī)檢查正常，無(wú)深度黃疸及嚴(yán)重的肝功能異常的膽管炎患者；③膽總管內(nèi)徑≥8 mm，膽管壁厚度<2 mm，結(jié)石數(shù)量不多，一般少于3顆患者；④術(shù)中結(jié)石容易取出，無(wú)反復(fù)多次取石，無(wú)結(jié)石殘留、膽管狹窄，無(wú)膽管炎癥及水腫患者；⑤膽總管下端通暢，膽道鏡可順利到達(dá)十二指腸患者。（2）嚴(yán)格手術(shù)制度及術(shù)中精細(xì)操作。①手術(shù)要由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生來(lái)完成，有良好的鏡下縫合技術(shù)，用3-0帶針無(wú)損傷可吸收薇喬線行膽管壁間斷全層縫合，針距1～2 mm，邊距1～1.5 mm，打結(jié)松緊適宜，防止膽管壁內(nèi)翻；②手術(shù)組醫(yī)生密切配合，術(shù)中必須注意精細(xì)操作，取石動(dòng)作要輕柔，避免反復(fù)多次及暴力取石，首選用水沖洗沖出結(jié)石，次選推擠按壓擠出結(jié)石，必要時(shí)膽道鏡下套石網(wǎng)取石，避免用取石鉗盲視下取石；③取石后必須行膽道鏡檢查，確保結(jié)石完全取凈、膽管壁無(wú)損傷、膽道無(wú)狹窄、膽道鏡可順利達(dá)十二指腸；④術(shù)后小網(wǎng)膜孔放置引流為必須，其是觀察術(shù)后有無(wú)膽漏最有效的手段。該組病例經(jīng)嚴(yán)格適應(yīng)證的選擇及術(shù)中精細(xì)、規(guī)范操作，術(shù)后無(wú)明顯膽漏、膽道狹窄及結(jié)石殘留等并發(fā)癥發(fā)生，當(dāng)然，也可能與病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)，隨著病例數(shù)的不斷增加及適應(yīng)證的放寬，結(jié)果有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)中注意操作規(guī)范，腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合手術(shù)是安全可行的，真正體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果，在指征符合的前提下，值得在手術(shù)前抉擇時(shí)優(yōu)先考慮。

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（收稿日期：2014-02-18）