張杰　龐志剛

[摘要] 目的 探討分析中低位直腸癌手術(shù)臨床治療的方法與治療效果。方法 對(duì)于該院從2010年6月—2011年5月實(shí)施手術(shù)治療的82例中低位直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行進(jìn)行回顧性的分析。結(jié)果 全部中低位直腸癌患者中，臨床治愈的患者共75例，占91.5%，手術(shù)后發(fā)生切口感染的患者共9例（11%），吻合口狹窄的患者共5例（6.1%），吻合口漏的患者共3例（3.7%）；局部復(fù)發(fā)的患者共7例（8.5%），都分別是在手術(shù)以后的第3～12月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。經(jīng)治療后，共有3例患者（3.7%）出現(xiàn)排尿功能障礙現(xiàn)象，共兩例（2.4%）患者出現(xiàn)性功能障礙，沒有手術(shù)死亡病例發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于中低位的直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的病理分期與類型來(lái)選擇最佳的手術(shù)方式，保肛術(shù)是中低位直腸癌患者治療的主要手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 直腸腫瘤；中低位；術(shù)式選擇

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）03（b）-0019-02

[Abstract] Objective To investigate and analyze the method of the clinical treatment of mid or low rectal cancer operation and treatment effect.Methods The clinical data of 82 patients with mid or low rectal cancer patients underwent operation in our hospital from June，2010 to May，2011 were analyzed retrospectively.Results Of all the patients with mid or low rectal cancer，a total of 75 cases were cured in clinical practice，accounting for 91.5%，wound infection occurred in 9 cases（11%）after the operation，anastomotic stenosis occurred in 5 cases（6.1%），anastomotic leakage occurred in 3 patients（3.7%）；local recurrence occurred in 7 patients（8.5%）during the third month to the twelfth month after the operation.After the treatment， a total of 3 patients（3.7%）appeared the phenomenon of urinary dysfunction，2 cases of patients（2.4%）had sexual dysfunction， no operation death case.Conclusion For patients with mid or low rectal cancer， optimal operation mode should be chosen according to the pathological stage and type of the patients， and anus preserving operation is the main mode of operation for the treatment of patients.

[Key words] Rectal tumor；Mid or low；Choice of operation

直腸癌在我國(guó)屬于比較常見的消化道惡性腫瘤，該病的發(fā)病率在近年來(lái)呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。中低位直腸癌的主要特點(diǎn)是距離齒狀線位置在10 cm以內(nèi)、且腹膜返折下癌高達(dá)70%～75%[1]。在臨床上，通過外科手術(shù)治療，仍然是直腸癌治療的主要方式，而對(duì)于患者采用不同的手術(shù)技術(shù)與處理，能夠明顯地影響到中低位直腸癌患者的預(yù)后。常規(guī)的中低位直腸癌手術(shù)方式是采用Miles手術(shù)，但是由于該術(shù)式的創(chuàng)傷面較大，并且還需要完成腹壁永久性的人工肛門，這就會(huì)給患者帶來(lái)很多痛苦和生活不便[2]。為探討分析中低位直腸癌手術(shù)臨床治療的方法與治療效果，自2010年6月—2013年5月，該院通過科學(xué)手術(shù)方式治療中低位直腸癌患者共57例，取得了較好的臨床治療效果，得到了患者及其家屬的認(rèn)可，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選取該院收治的中低位直腸癌患者共82例，其中，女性患者共37例，男性患者共55例，年齡在32～80歲之間，平均的年齡是52.5歲。所有患者的病例都在手術(shù)前經(jīng)過全面病理檢查而確診。臨床表現(xiàn)上，患腫瘤下緣距齒狀線<5 cm的患者共20例，5～8 cm的患者共46例，>8 cm 的患者共16例。按照患者的Dukes分期，屬于A期的患者共12例，B期的患者共36例，C期的患者共29例，D期的患者共5例。按照患者的病理類型將患者進(jìn)行分類，低分化腺癌的患者共30例，中分化腺癌的患者共41例，高分化腺癌的患者共7例，屬于黏液腺癌的患者共有4例。

1.2 手術(shù)方式

在全部中低位直腸癌患者當(dāng)中，實(shí)施Miles手術(shù)的患者共12例，占14.6%；實(shí)施Dixon手術(shù)和乙狀結(jié)腸以及直腸吻合手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱保肛術(shù)）的患者共64例，占76.8%，其中，使用結(jié)腸肛管超低位吻合手術(shù)的患者共4例（4.9%），共有兩例患者（2.4%）分別實(shí)施了預(yù)防性的回腸造口與橫結(jié)腸造口手術(shù)。

2 結(jié)果

全部中低位直腸癌患者中，臨床治愈的患者共75例，占91.5%，手術(shù)后發(fā)生切口感染的患者共9例（11%），吻合口狹窄的患者共5例（6.1%），吻合口漏的患者共3例（3.7%）；局部復(fù)發(fā)的患者共7例（8.5%），都分別是在手術(shù)以后的第3～12月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。經(jīng)治療后，共有3例患者（3.7%）出現(xiàn)排尿功能障礙現(xiàn)象，共兩例（2.4%）患者出現(xiàn)性功能障礙，沒有手術(shù)死亡病例發(fā)生。

3 討論

近幾年來(lái)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)腸帶的浸潤(rùn)范圍>2 cm的不超過3%，所以對(duì)于直腸癌的遠(yuǎn)端腸段的切除，只需要>3 cm即可。在距離癌灶下方2～3 cm位置切斷直腸，應(yīng)當(dāng)屬于最為合理與安全的科學(xué)手術(shù)方法[3]。另一方面，由于直腸并不是在盆腔內(nèi)直行，在其下方大約1/3位置，緊貼骶前凹陷而呈弧形狀走行，當(dāng)充分的游離直腸并且切斷雙側(cè)直腸側(cè)的韌帶以后，就可以使其延長(zhǎng)3 cm以上，這就為實(shí)施保肛手術(shù)而創(chuàng)造了非常有利條件基礎(chǔ)。目前所使用的中低位直腸癌手術(shù)法，能夠完全保留患者的肛門功能，還能保留盆腔的自主神經(jīng)功能，尤其是伴隨著雙吻合器的不斷改進(jìn)，就可以更有效地幫助完成結(jié)直腸中低位的吻合手術(shù)，從而有效回避了不合理的患者肛門切除術(shù)方式。也正因?yàn)槿绱耍８匦g(shù)己經(jīng)成為目前中低位直腸癌患者最主要手術(shù)方式[3]。該研究組患者中，使用保肛手術(shù)的占76.8%。均取得了較好的效果。

該研究認(rèn)為：在直腸癌腫切除以后，最少應(yīng)當(dāng)要保留齒狀線上方1.5～2.0 cm的直腸黏膜，不然就很難吻合，并且會(huì)導(dǎo)致患者大小便控制能力下降；癌侵入腸的周徑不能大于半圈；同時(shí)病理分化比較好。在實(shí)施保肛手術(shù)過程中雖然可以采用雙吻合器，但一定要考慮到癌腫的根治性，并要保證排便的功能，而不能一味地追求保肛而忽視根治的最重要原則，因?yàn)槿绻鸹颊叱霈F(xiàn)局部的復(fù)發(fā)，將使治療毫無(wú)意義[4]。所以，針對(duì)于患中低位高度惡性腫瘤，如果分化較差或者分期比較晚，并且伴有肛管括約肌嚴(yán)重浸潤(rùn)的患者，則只能選擇使用Miles手術(shù)方式進(jìn)行治療。

在臨床上中低位直腸癌常見的手術(shù)方法有以下幾種：一是全直腸系膜切除手術(shù)，該方法在直視下，對(duì)骶前間隙以及盆筋膜臟層和壁層之間完成銳性分離；在分離的時(shí)候，要確保不能進(jìn)入到直腸系膜以內(nèi)；切除腫瘤遠(yuǎn)端的直腸系膜時(shí)，距離不能<5 cm，對(duì)于腸管切除時(shí)，其距離腫瘤遠(yuǎn)端的距離應(yīng)當(dāng)>2 cm。該手術(shù)方式針對(duì)上段直腸癌的患者卻不能使用。第二是能夠保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)即直腸癌根治術(shù)（PANP）。Topal B等[5]認(rèn)為使用PANP的手術(shù)方式，比較適合于在Dukes C期前期的患者，由于此時(shí)盆神經(jīng)叢的分支很小很細(xì)，一般都走行在“直腸側(cè)韌帶”的范圍之內(nèi)，在手術(shù)過程中，很難做到明確地解剖處理，所以在手術(shù)時(shí)，必須注意辨認(rèn)清楚，并且只能夠剪斷走向腸壁方向的那段神經(jīng)纖維，以盡最大可能地來(lái)保留住患者盆腔的自主神經(jīng)，從而有效降低手術(shù)以后的并發(fā)癥。從該組研究中，有3例患者排尿功能出現(xiàn)障礙，并有兩例患者性功能出現(xiàn)障礙，這些癥狀的發(fā)生和手術(shù)過程中不慎損傷有密切關(guān)聯(lián)。第三是對(duì)患者使用保肛手術(shù)，必要時(shí)在手術(shù)中使用腸道灌洗與預(yù)防性橫結(jié)腸以及回腸造口等方式。廖健等[6]有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道在臨床上采用雙吻合器進(jìn)行保肛手術(shù)后，吻合口漏的發(fā)生率是2.9%。遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手工吻合的發(fā)生率（10%）；該組研究的64例患者都是采用雙吻合器來(lái)實(shí)施保肛手術(shù)，都是經(jīng)過使用保守的治療方法以后順利治愈出院。此外，手術(shù)過程中，如果吻合口的張力偏大，也是引起手術(shù)以后的吻合口漏的重要的影響因素。Sugihara等[7]認(rèn)為，在臨床上，要想降低吻合口的張力，行之有效的方法就是要充分地游離降結(jié)腸與結(jié)腸脾曲。通常情況下，針對(duì)中低位結(jié)直腸吻合的患者，在采用近側(cè)結(jié)腸游離處理以后，在其下端超出恥骨聯(lián)合位置的5～8 cm的長(zhǎng)度最為合適。此時(shí)應(yīng)當(dāng)使用和結(jié)腸直徑很匹配的吻合器，原則上只能偏大，卻不能偏小。這是因?yàn)?，盆腔本?lái)就很狹小，必須在充分?jǐn)U肛以后，才能夠放置吻合器，從而做到一次性地完成吻合器的擊發(fā)[8]。在吻合完畢退出的時(shí)侯，一定要小心緩慢，并要對(duì)吻合圈進(jìn)行常規(guī)檢查，若發(fā)現(xiàn)有破裂缺損情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)地進(jìn)行吻合口的修補(bǔ)。

綜上，在針對(duì)中低位直腸癌患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的具體臨床病理分期與類型，來(lái)選擇科學(xué)合理的手術(shù)方式，要嚴(yán)格執(zhí)行臨床直腸癌外科手術(shù)的治療基本原則，既要保證癌腫的根治性切除，而且還必須保證手術(shù)的質(zhì)量，從而有效預(yù)防或者減小并發(fā)癥現(xiàn)象的發(fā)生率。

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（收稿日期：2013-12-10）