植枝福 蔣曉莉 莫小亮 周卓琳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科，南寧市 530021)

隨著剖宮產(chǎn)率的增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口相關(guān)并發(fā)癥也逐漸增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室是子宮切口愈合不良的后遺改變，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道流血淋漓不盡及憩室妊娠等。目前尚未形成統(tǒng)一的治療方案，有藥物保守治療及手術(shù)治療，手術(shù)方式因手術(shù)設(shè)備與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而定，各種手術(shù)方式的安全性與有效性需要不斷地進(jìn)行總結(jié)。我院計(jì)劃生育病區(qū)2010年1月至2012年8月對(duì)5例經(jīng)藥物治療無(wú)效的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者進(jìn)行宮腔鏡輔助下經(jīng)腹腔鏡切除子宮切口憩室手術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況，探討此術(shù)式的安全性與有效性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者，年齡31～38歲，均有剖宮產(chǎn)史，2例剖宮產(chǎn)1次，3例剖宮產(chǎn)2次。5例患者剖宮產(chǎn)手術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)周期28～33 d，經(jīng)期天數(shù)3～7 d。臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道流血淋漓不盡，經(jīng)期天數(shù)11～15 d不等，癥狀持續(xù)時(shí)間10～17個(gè)月不等，月經(jīng)周期無(wú)改變，2例伴有不同程度的盆腔痛。本組病中3例有2次剖宮產(chǎn)史，均在末次剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)臨床癥狀，5例患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間距離剖宮產(chǎn)術(shù)后6～12個(gè)月不等。5例患者行盆腔檢查、婦科內(nèi)分泌檢查正常，連續(xù)采用中藥、女性激素治療后臨床癥狀無(wú)明顯改善。具體情況見(jiàn)表1。

表1 5例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者基本情況

1.2 輔助檢查 5例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者均在我院門(mén)診行陰道三維超聲檢查，結(jié)果提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處憩室形成，具體大小見(jiàn)表1。2例患者在外院行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下見(jiàn)近宮頸內(nèi)口處上方擴(kuò)大并呈穹窿狀改變，頂部凸向子宮漿膜層，憩室內(nèi)膜生長(zhǎng)不良，可見(jiàn)血管增生或出血點(diǎn)。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈后1周內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)均采用全身麻醉，腹腔鏡氣腹壓力取13 mmHg。于左右下腹部穿刺形成共3個(gè)操作孔，術(shù)者側(cè)取2個(gè)操作孔。腹腔鏡下用單極電凝打開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱至近陰道前穹窿處，充分暴露子宮峽部。通過(guò)宮腔鏡檢查了解剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的位置及范圍，宮腔鏡鏡體固定于憩室邊緣并向前頂起，腹腔鏡下通過(guò)透光試驗(yàn)及宮腔鏡鏡體指引，用雙極電凝在憩室邊緣電凝形成預(yù)切線(xiàn)，取出宮腔鏡，用單極電凝在子宮擴(kuò)條的輔助下經(jīng)腹腔鏡切除憩室。腹腔鏡下用吸收線(xiàn)連續(xù)縫合子宮切口肌層，再次連續(xù)褥式縫合一層加固。再次置入宮腔鏡檢查，憩室消失，腹腔鏡下透光不明顯。連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱反折腹膜，關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪 患者手術(shù)后每個(gè)月經(jīng)周期隨訪一次，了解月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)及其他術(shù)后不適表現(xiàn)。術(shù)后3月均行三維陰超檢查了解子宮切口恢復(fù)情況，隨訪時(shí)間為術(shù)后1年。

2 結(jié)果

手術(shù)均在宮腹腔鏡下順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間72～123 min，手術(shù)出血量50～100 mL，住院天數(shù)5～7 d，切除組織病理檢查結(jié)果均為子宮瘢痕組織。手術(shù)后第1個(gè)月隨訪，經(jīng)期明顯縮短，2例第1個(gè)月恢復(fù)正常，3例第2個(gè)月恢復(fù)正常，術(shù)后隨訪1年內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。2例患者盆腔痛，術(shù)后2個(gè)月緩解，術(shù)后3月復(fù)查三維陰超提示憩室消失。手術(shù)及術(shù)后隨訪情況見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)及術(shù)后隨訪情況

3 討論

剖宮產(chǎn)率在我國(guó)高達(dá)50%，隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增多，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室疾病也不斷增多。剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的形成原因?yàn)樽訉m傷口愈合不良導(dǎo)致子宮下段薄弱，使子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀向外突出而形成子宮切口瘢痕處憩室。其與剖宮產(chǎn)次數(shù)增多、子宮切口感染、子宮切口縫合技術(shù)等有關(guān)。黃衛(wèi)民等[1]認(rèn)為患者胎膜早破時(shí)間長(zhǎng)、陰道檢查次數(shù)多是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染的危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)子宮切口憩室周?chē)〗M織與子宮肌層收縮不協(xié)調(diào)，致使憩室內(nèi)積血并于月經(jīng)后淋漓排出，同時(shí)出現(xiàn)下腹痛等不適癥狀。剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的存在引起包括異常陰道流血、盆腔痛等臨床癥狀，甚至出現(xiàn)不孕、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等臨床疾病。我院收治的5例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室手術(shù)患者臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道流血淋漓不盡，2例伴有不同程度盆腔痛，嚴(yán)重影響了患者的生活。剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的存在增加了一些婦科操作如診刮、放取環(huán)、宮腔鏡手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)，所以該疾病越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的重視。

在剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的診斷中，臨床上常用的輔助檢查有超聲檢查與宮腔鏡檢查。超聲檢查為無(wú)創(chuàng)檢查，可重復(fù)進(jìn)行，超聲檢查子宮切口憩室的最佳時(shí)間是經(jīng)期或在陰道不正常流血時(shí)，此時(shí)憩室積存的血液可清楚顯示[2]。三維超聲的準(zhǔn)確性更高，通過(guò)運(yùn)用三維冠狀成像技術(shù)，可以顯示切口憩室的聲學(xué)圖像，尤其對(duì)診斷早期局部憩室積液導(dǎo)致的血液循環(huán)不暢、炎性滲出引發(fā)的切口憩室愈合不良、局部組織水腫等提供可靠依據(jù)[3]。宮腔鏡檢查可以直接明確診斷，同時(shí)也可以了解有無(wú)宮腔病變存在。宮腔鏡下可見(jiàn)近子宮內(nèi)口處呈拱形穹窿樣向子宮漿膜凸起，可以清晰檢查憩室局部有無(wú)血管增生及積血情況，檢查后可同時(shí)行宮腔內(nèi)膜取樣行病理檢查確診宮腔病變。我院5例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室手術(shù)患者均在我院行陰道三維超聲檢查，提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處憩室形成。術(shù)中行宮腔鏡檢查見(jiàn)近宮頸內(nèi)口處上方擴(kuò)大呈穹窿狀改變、頂部凸向子宮漿膜層，憩室內(nèi)膜生長(zhǎng)不良，可見(jiàn)血管增生或出血點(diǎn)。通過(guò)宮腔鏡檢查可以明確診斷，同時(shí)可以通過(guò)宮腔鏡對(duì)憩室范圍作出準(zhǔn)確定位。

目前對(duì)剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的治療包括采用女性激素保守治療與手術(shù)治療，對(duì)藥物治療無(wú)效患者，一般采用手術(shù)治療。目前尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)指證。Donnez等[4]提出憩室深度大于子宮肌壁厚度的80%或憩室上方子宮肌壁厚度≤2.5 mm為手術(shù)治療指征。本組病例以藥物治療無(wú)效作為手術(shù)治療依據(jù)。手術(shù)方式有經(jīng)陰道憩室切除術(shù)、經(jīng)宮腔鏡治療憩室、經(jīng)腹腔鏡切除憩室等[5，6]。手術(shù)方式的選擇應(yīng)據(jù)患者的個(gè)體化及醫(yī)療單位設(shè)備與術(shù)者手術(shù)技能而定。本組病例患者藥物治療無(wú)效后采用宮腔鏡輔助下經(jīng)腹腔鏡切除剖宮產(chǎn)子宮切口憩室，術(shù)中可以在腹腔鏡下通過(guò)宮腔鏡的指引準(zhǔn)確找到憩室的部位及范圍，腹腔鏡下準(zhǔn)確切除及縫合憩室組織，術(shù)后通過(guò)再次宮腔鏡檢查判斷手術(shù)效果。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能完整切除剖宮產(chǎn)子宮切口的憩室組織，避免對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生損傷。本組病例術(shù)后癥狀改善明顯，復(fù)查三維超聲提示憩室消失。此手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室安全有效，但醫(yī)療單位需要具備宮腹腔鏡設(shè)備，術(shù)者需具有豐富的宮腔鏡檢查技術(shù)及嫻熟的腹腔鏡下縫合技術(shù)。

綜上所述，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室疾病隨之增加，臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)也不斷深入。對(duì)于臨床癥狀明顯的患者，如藥物保守治療無(wú)效可以通過(guò)手術(shù)切除憩室。宮腔鏡輔助下經(jīng)腹腔鏡切除剖宮產(chǎn)子宮切口憩室手術(shù)安全有效，可以準(zhǔn)確切除剖宮產(chǎn)子宮切口憩室，值得在臨床中推廣使用。

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