朱民

三踝骨折又稱為Cotton骨折, 是創(chuàng)傷骨科中最常見的骨折之一, 約占全身骨折的3.9%, 并且常伴有踝關(guān)節(jié)周圍皮膚、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織損傷［1,2］。由于手法復(fù)位很難恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu), 同時(shí)斷裂韌帶需手術(shù)修復(fù), 臨床上對(duì)Cotton骨折患者多行手術(shù)治療, 但是有文獻(xiàn)報(bào)道［3］, Cotton骨折的治療若處理不當(dāng), 復(fù)位不理想, 易造成踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染、壞死等, 嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能。本文以山東省龍口市人民醫(yī)院2007年12月～2012年10月接收的118例Cotton骨折患者為研究對(duì)象, 探討后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)治療Cotton骨折的臨床療效, 為臨床上Cotton骨折的治療提供依據(jù), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2007年12月～2012年10月接收的118例Cotton骨折患者為研究對(duì)象, 采用隨機(jī)數(shù)字法均分為兩組, 每組59例。對(duì)照組男36例, 女23例；年齡22～59歲, 平均年齡(37.8±8.7)歲；Danis Weber 分類：A 型11例；B 型27例；C 型21例；Lauge-Hansen分類：旋后外翻型16例；旋后內(nèi)收型18例；旋前外展型14例；旋前外旋型11例；致傷因素：高處墜落傷15例；交通事故傷17例；重物砸傷9例, 扭傷18例。觀察組男39例, 女21例；年齡18～61歲,平均年齡(38.9±7.2)歲； Danis Weber 分類：A 型13例；B型25例；C 型21例；Lauge-Hansen分類：旋后外翻型18例；旋后內(nèi)收型17例；旋前外展型14例；旋前外旋型10例；致傷因素：高處墜落傷18例；交通事故傷16例；重物砸傷7例, 扭傷18例。所有患者均為閉合性骨折, 診斷均符合《創(chuàng)傷骨科學(xué)》中Cotton骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn), 且均在知情情況下進(jìn)行手術(shù)。所有患者均排除患有血液、心臟等全身系統(tǒng)疾病,如高血壓、心臟病等的患者, 以及排除單踝、雙踝、Pilon骨折患者, 且兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、致傷因素等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查, 了解骨折情況, 并且監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征, 包括脈搏、呼吸、血壓和體溫等, 且所有患者均采用硬膜外麻醉。觀察組患者給予后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)治療, 具體操作：患者取俯臥位, 于跟腱外緣與外踝后緣中線作一長(zhǎng)約8 cm的縱行皮膚切口, 遠(yuǎn)端稍弧向前外；逐層分離皮下組織, 保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈, 分離腓骨長(zhǎng)短肌并牽開, 從后方顯露外踝；行手法復(fù)位,盡可能使之達(dá)解剖復(fù)位, 復(fù)位后于腓骨后方放置6～7孔重建或解剖鋼板橫跨骨折端, 逐個(gè)釘入螺釘, 將骨折堅(jiān)強(qiáng)固定。于內(nèi)踝上5 cm脛骨后緣作向下通過內(nèi)踝的弧型切口, 保護(hù)腓腸神經(jīng),分離跟腱及脛后肌群并向內(nèi)側(cè)牽開, 暴露后踝及下脛腓聯(lián)合；用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定后踝；完成外、后踝骨折固定后,C臂機(jī)透視觀察三踝復(fù)位情況, 確認(rèn)內(nèi)固定良好、骨折端解剖復(fù)位后, 切口徹底止血、紗布填塞, 依次關(guān)閉切口。術(shù)后給予石膏托固定踝關(guān)節(jié)于中立位, 患肢適度抬高, 6～8 周后去除石膏托, 行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí), 術(shù)后8～12 個(gè)月行內(nèi)固定器取出術(shù)。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)手法復(fù)位、石膏固定治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率以及患者滿意度。參照Leeds X 線標(biāo)準(zhǔn)和Cedell主觀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定：顯效：外踝、內(nèi)踝無內(nèi)外側(cè)移位或者<2 mm,后踝移位<2 mm, 完全恢復(fù)工作和運(yùn)動(dòng)能力, 但過度活動(dòng)可能出現(xiàn)輕度疼痛、腫脹等；有效：外踝、內(nèi)踝、后踝移位在2～5 mm, 恢復(fù)工作和多數(shù)運(yùn)動(dòng)能力, 活動(dòng)后可出現(xiàn)中度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感；無效：外踝、內(nèi)踝、后踝移位>5 mm, 活動(dòng)后常出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、腫脹等, 幾乎喪失運(yùn)動(dòng)能力?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均以SPSS17.0進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示, 行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示,行t檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組總有效率顯著低于觀察組(76.27% VS 96.61%), 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.412, P=0.001), 結(jié)果見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組4例患者出現(xiàn)骨不連和畸形愈合；5例因復(fù)位不良而引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；3例出現(xiàn)距骨缺血性壞死；并發(fā)癥發(fā)生率為20.34%。觀察組有1例患者出現(xiàn)切口裂開、周邊皮膚壞死；并發(fā)癥發(fā)生率為1.69%。給予對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn), 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.460, P=0.001)。

3 討論

本文通過探討后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)治療Cotton骨折的臨床療效發(fā)現(xiàn)對(duì)照組總有效率為76.27%, 觀察組為96.61%,對(duì)照組顯著低于觀察組(χ2=10.412, P=0.001)；對(duì)照組患者滿意度69.49%, 觀察組為94.92%, 對(duì)照組顯著低于觀察組(χ2=13.034, P=0.000), 說明相較于傳統(tǒng)手法復(fù)位、石膏固定治療, 后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)具有臨床療效確切等優(yōu)點(diǎn)。另外, 本研究中對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.34%, 觀察組為1.69%, 對(duì)照組顯著高于觀察組(χ2=10.460, P=0.001), 說明相較于相較于傳統(tǒng)手法復(fù)位、石膏固定治療, 后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低, 能夠減少給Cotton骨折患者造成二次損傷。值得一提的是, 由于骨折早期局部為血腫, 水腫較輕, 張力性水皰還未形成, 而6～8 h以后踝關(guān)節(jié)周圍因缺乏軟組織保護(hù), 易造成靜脈回流障礙, 出現(xiàn)腫脹、張力性水皰,部分學(xué)者認(rèn)為后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)最為理想的時(shí)間是傷后6～8 h以內(nèi), 延遲手術(shù)不僅易增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn), 而且還大大增加皮膚壞死率, 本研究中觀察組患者均在傷后8 h以內(nèi)完成手術(shù), 但是臨床上對(duì)于內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)的最佳治療時(shí)機(jī)值得進(jìn)一步研究。

綜上所述, 對(duì)于Cotton骨折患者, 內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)治療臨床療效確切, 有利于患者康復(fù)活動(dòng), 并且并發(fā)癥發(fā)生率低, 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］陳海濤,趙汝平,李啟中,等.踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療88 例分析.海南醫(yī)學(xué),2010,21(4):25-27.

［2］鄭鋼鋒.踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(6):53-54.

［3］李永舵,劉書茂,賈金生,等.后踝骨折內(nèi)固定方法的選擇: 生物力學(xué)及臨床應(yīng)用研究.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,43(5):718-723.