姜郁+王躍濤+張奕民+李海志

【摘 要】目的：探討超聲在乳腺腫塊麥默通（Mammotome）微創(chuàng)旋切術(shù)診療過程中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)443例1364個(gè)乳腺腫塊患者行超聲引導(dǎo)下的麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)，術(shù)前進(jìn)行超聲篩選檢查，將BI-RADS分級(jí)2類和3類的腫塊且有意愿進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的患者作為本研究對(duì)象，整個(gè)手術(shù)過程均由超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，術(shù)后患者超聲隨訪3個(gè)月及半年，以觀察治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：1364個(gè)乳腺腫塊再病理診斷1353個(gè)為良性，1個(gè)為良性合并不典型增生，10個(gè)為惡性：包括8個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1個(gè)導(dǎo)管內(nèi)癌，一個(gè)部分脂肪肉瘤；術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)局部出血11例，術(shù)后血腫42例，殘留及復(fù)發(fā)灶2例。結(jié)論：彩色多普勒超聲在乳腺腫塊麥默通微創(chuàng)旋切診療過程中具有術(shù)前病灶篩選、術(shù)中引導(dǎo)麻醉及定位、術(shù)后復(fù)查隨訪的重要作用。

【關(guān)鍵詞】超聲；乳腺腫塊；微創(chuàng)；麥默通

隨著超聲高頻技術(shù)的不斷發(fā)展，女性乳腺腫塊的檢出率也越來(lái)越高，其中良性病變占了大多數(shù)。乳腺良性腫塊傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)切除，創(chuàng)傷較大、易在皮膚表面留下永久疤痕，且對(duì)于位置較深的腫塊，雙乳多發(fā)的腫塊不易找到合適的切口，因此隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺良性腫塊的微創(chuàng)切除治療越來(lái)越受到臨床和患者的關(guān)注。麥默通 [1]微創(chuàng)旋切系統(tǒng)自1994年問世以來(lái)，逐漸應(yīng)用與乳腺良性腫塊的微創(chuàng)旋切治療，且取得了較好的效果。該系統(tǒng)術(shù)前定位目前常用的方法有：超聲、鉬靶和MRI，其中以超聲在我國(guó)國(guó)內(nèi)最為普及。

1 資料與方法

研究對(duì)象，回顧性分析2011年01月至2013年12月在我科行超聲檢查發(fā)現(xiàn)有乳腺腫塊的443例女性患者的1364個(gè)乳腺腫塊進(jìn)行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療?；颊吣挲g在13-77歲之間，平均年齡為（34±10.1）歲 ，腫塊的最大直徑（D）30mm，最小直徑3mm，依據(jù)病灶最大直徑分3組：D≤1cm的腫塊573個(gè)，1cm2cm的腫塊135 個(gè)。

2 設(shè)備

超聲檢查使用Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5-12MHz，該儀器配有二維超聲、彩色多普勒等常規(guī)乳腺檢查模式。 微創(chuàng)旋切設(shè)備采用美國(guó)強(qiáng)生公司的 Mammotom乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)SCM#23/C型，由8G旋切刀真空抽吸泵、控器及相關(guān)軟件等組成。

3 方法

3.1 超聲篩選

患者取仰臥位，充分暴露乳腺，用直接接觸法全面掃查乳腺。探及腫塊后，記錄腫塊的大小、位置、形態(tài)、生長(zhǎng)方向、內(nèi)部回聲、后方回聲變化、邊界、有無(wú)鈣化灶及鈣化灶形態(tài)；彩色多普勒觀察腫塊內(nèi)部及周圍的血流信號(hào)分布情況，若有動(dòng)脈血供測(cè)量其PSV值和RI值，綜合超聲檢查情況，參照美國(guó)放射協(xié)會(huì)制定的乳腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR BI-RADS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病灶進(jìn)行分級(jí)診斷。將BI-RADS2-3級(jí)且最大直徑小于3cm的腫塊歸為本組研究治療對(duì)象。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)過程中，采用超聲定位麻醉和旋切部位，研究超聲在術(shù)中引導(dǎo)的操作技巧

3.3 病理檢查及術(shù)后隨訪

所有切除組織均行病理檢查，將病理結(jié)果與超聲結(jié)果相對(duì)照，術(shù)后患者24-48小時(shí)、3個(gè)月、6個(gè)月內(nèi)各行一次超聲隨訪。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 腫塊病理結(jié)果

如表1所示。

其他良性病變：輕度不典型增生4例，良性分葉狀腫瘤2例，漿液性乳腺炎2例，443例病人共1364個(gè)腫塊病理顯示良性病例為1353個(gè)，占99.19%，惡性病例占0.81%。所以惡性病例均擇日選擇開放手術(shù)治療。

所有腫塊治療過程均采用超聲引導(dǎo)的方式，術(shù)中超聲可以清晰的顯示腫塊、旋切刀位置及旋切過程中的局部出血情況。由于旋切刀與乳腺組織的聲阻抗差及反復(fù)取置旋切刀，有時(shí)可在局部看到旋切刀后方聲影及氣體強(qiáng)回聲。

操作結(jié)果見表2 。

所有病灶切除皆適用8G旋切刀，1364個(gè)病灶依據(jù)其最大徑（D）分為3組，評(píng)價(jià)每組旋切次數(shù)：D≤1cm（573個(gè)）：平均旋切次數(shù)為（6±3）次；1cm2cm組（135個(gè)）：平均旋切次數(shù)為（38±21）次，各組旋切次數(shù)差異顯著（P<0.01）。

操作術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及殘留復(fù)發(fā)情況見表3。

6 討論

6.1 超聲檢查在乳腺腫塊術(shù)前篩選中的作用

本組病例對(duì)擬行微創(chuàng)旋切治療的乳腺腫塊術(shù)前均經(jīng)超聲診斷篩選，根據(jù)二維超聲征象和彩色多普勒超聲特征再根據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病灶進(jìn)行診斷分類。將BI-RADS2和3類的病灶歸為旋切治療的對(duì)象。本組研究中，超聲直接診斷為BI-RADS 2和3類并行微創(chuàng)旋切術(shù)的病灶1364例，病理結(jié)果良性1353例，余11例為惡性，超聲對(duì)術(shù)前良性病灶篩選的符合率為99.19%。因本組研究主要針對(duì)良性病灶，部分超聲診斷為BI-RADS4級(jí)及以上的病灶，未選中該微創(chuàng)旋切治療，故無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)試本組病例超聲診斷良性病灶的靈敏度、特異度、假陰性率、假陽(yáng)性率。從國(guó)內(nèi)外的一些研究數(shù)據(jù)及本組研究術(shù)前良性病灶的超聲篩查結(jié)果來(lái)看，超聲檢查作為旋切治療病灶的術(shù)前篩查手段，是一種簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)的方法。

6.2 超聲引導(dǎo)方式在麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)中的優(yōu)勢(shì)

穿刺活檢引導(dǎo)常用方法有徒手引導(dǎo)、鉬靶引導(dǎo)、MRI引導(dǎo)和超聲引導(dǎo)。前三者在患者舒適度、操作時(shí)間、經(jīng)濟(jì)方面，皆不如超聲引導(dǎo)。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高頻超聲對(duì)腫塊內(nèi)微鈣化的識(shí)別也在不斷提高，本研究結(jié)果顯示超聲準(zhǔn)確引導(dǎo)、實(shí)時(shí)監(jiān)視、操作方便，每例結(jié)果均有病理結(jié)果，不僅使本技術(shù)以活檢的方式起到了治療的作用，并成為微創(chuàng)旋切術(shù)的主要引導(dǎo)方式。

在微創(chuàng)旋切術(shù)進(jìn)行過程中，超聲可清晰顯示局麻藥品的注射器針頭及旋切刀切除病灶的全過程。當(dāng)切割前對(duì)病灶周圍進(jìn)行局麻時(shí)，針頭顯示為雙線樣強(qiáng)回聲，局麻藥注入后，可見病灶周圍組織呈腫脹樣改變。旋切刀置入理想位置后，切割腔打開呈凹槽樣強(qiáng)回聲帶，病灶被吸入凹槽后，逐條被切除；當(dāng)切割刀置入病灶側(cè)方進(jìn)行切割時(shí)，切割腔打開呈平行線樣回聲，此時(shí)無(wú)法清晰看到病灶被吸入切割槽的過程；當(dāng)切割刀向正下方切割時(shí)，會(huì)因旋切刀界面反射形成后方聲影。切除過程中，當(dāng)局部有出血時(shí)，超聲表現(xiàn)為病灶周圍不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，出血量小時(shí)，旋切系統(tǒng)會(huì)在切割病灶時(shí)一并負(fù)壓吸出，當(dāng)出血量較大，影響病灶辨別及切割效果時(shí)，應(yīng)用紗布碾出積血，局部加壓止血后繼續(xù)切除。隨著逐條切除，超聲可見病灶逐漸變小，當(dāng)切除至病灶區(qū)未見明顯腫塊征象時(shí)提示術(shù)者停止操作。

超聲能夠多切面實(shí)時(shí)觀察腫塊，便于術(shù)前了解擬切除腫塊的立體形態(tài)，能夠準(zhǔn)確測(cè)量腫塊大小，便于篩選符合治療條件的病灶，能夠準(zhǔn)確測(cè)量腫塊距離體表和胸壁的距離，便于調(diào)整引導(dǎo)套管針入路及與皮膚表面的夾角，使旋切刀方便進(jìn)入病灶下方并避免傷及胸壁引起氣胸，CDFI可清洗顯示病灶周圍血管分布情況，使進(jìn)針入路避開大血管，減少切除過程中的出血。

3.3 超聲檢查在術(shù)后復(fù)查隨訪中的作用

本組病例術(shù)后24h，3-6個(gè)月進(jìn)行隨訪，根據(jù)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的超聲表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)后并發(fā)癥包括局部血腫、皮下瘀斑、感染、氣胸等，發(fā)生率0-3.9%。本研究中絕大部分病例治療效果良好，少數(shù)病例出現(xiàn)局部血腫、皮下瘀斑及術(shù)后殘留等并發(fā)癥。隨訪早期，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)的病例，超聲掃查在原病灶區(qū)未見明確局限性無(wú)回聲區(qū)及病灶殘留征象，當(dāng)局部形成血腫時(shí)，因出血量的不同，會(huì)在原病灶處探及范圍不同的不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，部分無(wú)回聲區(qū)內(nèi)尚可見點(diǎn)狀回聲，經(jīng)過加壓包扎及長(zhǎng)期隨訪后，無(wú)回聲區(qū)逐漸消失，如果出血量較大，可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下抽吸，當(dāng)病灶有殘留時(shí)，超聲會(huì)探及殘余的不規(guī)則病灶，部分病灶周圍會(huì)有無(wú)回聲區(qū)，這些殘留病灶大部分由于術(shù)中出血量較多或病灶位置較深，增加了切除難度，最終出現(xiàn)了病灶殘留，但這種情況隨著經(jīng)驗(yàn)的累積和對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的及時(shí)適當(dāng)處理，病灶殘留不容易再出現(xiàn)，提示超聲在微創(chuàng)旋切術(shù)后隨訪的必要性和重要性。

7 結(jié)論

彩色超聲多普勒在乳腺腫塊的麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)診療過程中具有術(shù)前篩查、術(shù)中正確引導(dǎo)、術(shù)后隨訪的作用，是良性乳腺腫塊微創(chuàng)治療的有效輔助工具。

參考文獻(xiàn)

[1]Burbank F，Parker SH，et al. Stereotactic breast biopsy：improved tissue harvesting with the Mammotome. Am Surg.1996 Sep；62（9）：738-744.

[2]張勇峰，魯媛媛，徐梅等.超聲引導(dǎo)下核芯針穿刺活檢術(shù)在診斷乳腺病變中的應(yīng)用與技巧[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（11）.

[3]李俊來(lái)，張勇峰，王知力等.彩色多普勒超聲在乳腺微創(chuàng)旋切治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（3）.endprint

在微創(chuàng)旋切術(shù)進(jìn)行過程中，超聲可清晰顯示局麻藥品的注射器針頭及旋切刀切除病灶的全過程。當(dāng)切割前對(duì)病灶周圍進(jìn)行局麻時(shí)，針頭顯示為雙線樣強(qiáng)回聲，局麻藥注入后，可見病灶周圍組織呈腫脹樣改變。旋切刀置入理想位置后，切割腔打開呈凹槽樣強(qiáng)回聲帶，病灶被吸入凹槽后，逐條被切除；當(dāng)切割刀置入病灶側(cè)方進(jìn)行切割時(shí)，切割腔打開呈平行線樣回聲，此時(shí)無(wú)法清晰看到病灶被吸入切割槽的過程；當(dāng)切割刀向正下方切割時(shí)，會(huì)因旋切刀界面反射形成后方聲影。切除過程中，當(dāng)局部有出血時(shí)，超聲表現(xiàn)為病灶周圍不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，出血量小時(shí)，旋切系統(tǒng)會(huì)在切割病灶時(shí)一并負(fù)壓吸出，當(dāng)出血量較大，影響病灶辨別及切割效果時(shí)，應(yīng)用紗布碾出積血，局部加壓止血后繼續(xù)切除。隨著逐條切除，超聲可見病灶逐漸變小，當(dāng)切除至病灶區(qū)未見明顯腫塊征象時(shí)提示術(shù)者停止操作。

超聲能夠多切面實(shí)時(shí)觀察腫塊，便于術(shù)前了解擬切除腫塊的立體形態(tài)，能夠準(zhǔn)確測(cè)量腫塊大小，便于篩選符合治療條件的病灶，能夠準(zhǔn)確測(cè)量腫塊距離體表和胸壁的距離，便于調(diào)整引導(dǎo)套管針入路及與皮膚表面的夾角，使旋切刀方便進(jìn)入病灶下方并避免傷及胸壁引起氣胸，CDFI可清洗顯示病灶周圍血管分布情況，使進(jìn)針入路避開大血管，減少切除過程中的出血。

3.3 超聲檢查在術(shù)后復(fù)查隨訪中的作用

本組病例術(shù)后24h，3-6個(gè)月進(jìn)行隨訪，根據(jù)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的超聲表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)后并發(fā)癥包括局部血腫、皮下瘀斑、感染、氣胸等，發(fā)生率0-3.9%。本研究中絕大部分病例治療效果良好，少數(shù)病例出現(xiàn)局部血腫、皮下瘀斑及術(shù)后殘留等并發(fā)癥。隨訪早期，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)的病例，超聲掃查在原病灶區(qū)未見明確局限性無(wú)回聲區(qū)及病灶殘留征象，當(dāng)局部形成血腫時(shí)，因出血量的不同，會(huì)在原病灶處探及范圍不同的不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，部分無(wú)回聲區(qū)內(nèi)尚可見點(diǎn)狀回聲，經(jīng)過加壓包扎及長(zhǎng)期隨訪后，無(wú)回聲區(qū)逐漸消失，如果出血量較大，可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下抽吸，當(dāng)病灶有殘留時(shí)，超聲會(huì)探及殘余的不規(guī)則病灶，部分病灶周圍會(huì)有無(wú)回聲區(qū)，這些殘留病灶大部分由于術(shù)中出血量較多或病灶位置較深，增加了切除難度，最終出現(xiàn)了病灶殘留，但這種情況隨著經(jīng)驗(yàn)的累積和對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的及時(shí)適當(dāng)處理，病灶殘留不容易再出現(xiàn)，提示超聲在微創(chuàng)旋切術(shù)后隨訪的必要性和重要性。

7 結(jié)論

彩色超聲多普勒在乳腺腫塊的麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)診療過程中具有術(shù)前篩查、術(shù)中正確引導(dǎo)、術(shù)后隨訪的作用，是良性乳腺腫塊微創(chuàng)治療的有效輔助工具。

參考文獻(xiàn)

[1]Burbank F，Parker SH，et al. Stereotactic breast biopsy：improved tissue harvesting with the Mammotome. Am Surg.1996 Sep；62（9）：738-744.

[2]張勇峰，魯媛媛，徐梅等.超聲引導(dǎo)下核芯針穿刺活檢術(shù)在診斷乳腺病變中的應(yīng)用與技巧[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（11）.

[3]李俊來(lái)，張勇峰，王知力等.彩色多普勒超聲在乳腺微創(chuàng)旋切治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（3）.endprint

在微創(chuàng)旋切術(shù)進(jìn)行過程中，超聲可清晰顯示局麻藥品的注射器針頭及旋切刀切除病灶的全過程。當(dāng)切割前對(duì)病灶周圍進(jìn)行局麻時(shí)，針頭顯示為雙線樣強(qiáng)回聲，局麻藥注入后，可見病灶周圍組織呈腫脹樣改變。旋切刀置入理想位置后，切割腔打開呈凹槽樣強(qiáng)回聲帶，病灶被吸入凹槽后，逐條被切除；當(dāng)切割刀置入病灶側(cè)方進(jìn)行切割時(shí)，切割腔打開呈平行線樣回聲，此時(shí)無(wú)法清晰看到病灶被吸入切割槽的過程；當(dāng)切割刀向正下方切割時(shí)，會(huì)因旋切刀界面反射形成后方聲影。切除過程中，當(dāng)局部有出血時(shí)，超聲表現(xiàn)為病灶周圍不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，出血量小時(shí)，旋切系統(tǒng)會(huì)在切割病灶時(shí)一并負(fù)壓吸出，當(dāng)出血量較大，影響病灶辨別及切割效果時(shí)，應(yīng)用紗布碾出積血，局部加壓止血后繼續(xù)切除。隨著逐條切除，超聲可見病灶逐漸變小，當(dāng)切除至病灶區(qū)未見明顯腫塊征象時(shí)提示術(shù)者停止操作。

超聲能夠多切面實(shí)時(shí)觀察腫塊，便于術(shù)前了解擬切除腫塊的立體形態(tài)，能夠準(zhǔn)確測(cè)量腫塊大小，便于篩選符合治療條件的病灶，能夠準(zhǔn)確測(cè)量腫塊距離體表和胸壁的距離，便于調(diào)整引導(dǎo)套管針入路及與皮膚表面的夾角，使旋切刀方便進(jìn)入病灶下方并避免傷及胸壁引起氣胸，CDFI可清洗顯示病灶周圍血管分布情況，使進(jìn)針入路避開大血管，減少切除過程中的出血。

3.3 超聲檢查在術(shù)后復(fù)查隨訪中的作用

本組病例術(shù)后24h，3-6個(gè)月進(jìn)行隨訪，根據(jù)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的超聲表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)后并發(fā)癥包括局部血腫、皮下瘀斑、感染、氣胸等，發(fā)生率0-3.9%。本研究中絕大部分病例治療效果良好，少數(shù)病例出現(xiàn)局部血腫、皮下瘀斑及術(shù)后殘留等并發(fā)癥。隨訪早期，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)的病例，超聲掃查在原病灶區(qū)未見明確局限性無(wú)回聲區(qū)及病灶殘留征象，當(dāng)局部形成血腫時(shí)，因出血量的不同，會(huì)在原病灶處探及范圍不同的不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，部分無(wú)回聲區(qū)內(nèi)尚可見點(diǎn)狀回聲，經(jīng)過加壓包扎及長(zhǎng)期隨訪后，無(wú)回聲區(qū)逐漸消失，如果出血量較大，可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下抽吸，當(dāng)病灶有殘留時(shí)，超聲會(huì)探及殘余的不規(guī)則病灶，部分病灶周圍會(huì)有無(wú)回聲區(qū)，這些殘留病灶大部分由于術(shù)中出血量較多或病灶位置較深，增加了切除難度，最終出現(xiàn)了病灶殘留，但這種情況隨著經(jīng)驗(yàn)的累積和對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的及時(shí)適當(dāng)處理，病灶殘留不容易再出現(xiàn)，提示超聲在微創(chuàng)旋切術(shù)后隨訪的必要性和重要性。

7 結(jié)論

彩色超聲多普勒在乳腺腫塊的麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)診療過程中具有術(shù)前篩查、術(shù)中正確引導(dǎo)、術(shù)后隨訪的作用，是良性乳腺腫塊微創(chuàng)治療的有效輔助工具。

參考文獻(xiàn)

[1]Burbank F，Parker SH，et al. Stereotactic breast biopsy：improved tissue harvesting with the Mammotome. Am Surg.1996 Sep；62（9）：738-744.

[2]張勇峰，魯媛媛，徐梅等.超聲引導(dǎo)下核芯針穿刺活檢術(shù)在診斷乳腺病變中的應(yīng)用與技巧[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（11）.

[3]李俊來(lái)，張勇峰，王知力等.彩色多普勒超聲在乳腺微創(chuàng)旋切治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（3）.endprint