鄭 杰，陸禹嚴（廣西玉林市第一人民醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 玉林 537000）

強直性脊柱炎（AS） 是一種主要累及中軸骨關節(jié)骶髂關節(jié)髖關節(jié)的慢性炎性反應性疾病，好發(fā)于青少年男性，累及髖關節(jié)是其重要特點之一，半數患者出現(xiàn)髖關節(jié)受累，且其中50%～90%出現(xiàn)雙側髖關節(jié)病變，目前尚無有效的藥物治療方法[1-2]。大量臨床研究證明全髖關節(jié)置換術（THA）是目前改善關節(jié)功能的有效方[3]。手術的入路多種，如后外側入路、外側入路、S-P入路，前后外側聯(lián)合入路等。本研究旨在比較不同入路全髖關節(jié)置換術治療強直性脊柱炎的療效及相關并發(fā)癥，尋找全髖關節(jié)置換術治療強直性脊柱炎最佳入路及手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇1998年10月～2013年10月在我科行髖關節(jié)置換術的183例（296髖）患者（經后外側入路106例，經前外側入路77例）。男122例，女61例；年齡19～61歲，平均（37±8）歲；病程3～34年，平均（17±6）年。其中生活不能自理46例。根據Bath的強直性脊柱炎髖關節(jié)異常X線分級法，Ⅲ級68例，Ⅳ級95例。合并膝關節(jié)屈伸活動障礙23例，脊柱畸形41例。術前常規(guī)評價心肺功能及血氣分析。若有異常，能糾正能在手術耐受范圍后手術治療。

1.2 方法：除手術入路外，余方法基本一致，入路如下。

1.2.1 后外側切口：切口從大粗隆頂點的遠端6～8 cm開始，沿股骨干中線的偏后方，越過大粗隆尖端時拐向后方約4～6 cm，這樣當髖關節(jié)屈曲90°時，切口幾乎是直線，臀大肌上中1/3劈開，分離軟組織和關節(jié)囊，顯露股骨頸和髖臼的后緣下緣坐骨結節(jié)及股骨小粗隆等骨性標志，有利于股骨頸的截骨，取出股骨頭后，即可顯露髖臼。對完全強直的髖關節(jié)，可采取股骨頸的2次截骨，然后再脫位髖關節(jié)。

1.2.2 前外側切口：切口沿髂前上棘下外、股骨大粗隆、股骨直徑中點連線做一切口，該入路通過闊筋膜張肌和臀中肌之間的間隙進入。

1.3 統(tǒng)計學方法：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

183例患者術后髖關節(jié)功能均明顯改善，覺大多數疼痛基本消失，后外側入路2例需要口服止痛藥，前外側入路1例需要口服止痛藥；Harris評分術后平均提高到（82.8±3.7）分，前外側入路提高到（83.7±4.2）分，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），髖關節(jié)屈曲畸形矯正，276個髖關節(jié)總活動度屈伸、內收、外展、內旋、外旋等6個方向活動總和均增加，后外側入路增加到（187.9±11.2）°，前外側入路增加到（190.2±9.9）°，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；后外側入路出現(xiàn)術后脫位4例，前外側切口1例，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），下肢靜脈栓塞后、前外側入路各2例，兩組發(fā)生骨折、假體松動并發(fā)癥各1例，無關節(jié)內及切口感染并發(fā)癥發(fā)生，其他并發(fā)癥5例，并發(fā)癥總數18例，詳見表1。

表1 后外側入路與前外側入路術后情況比較

3 討論

強直性脊柱炎（AS）是一種好發(fā)于20～30歲青壯年男性，主要累及骶髂關節(jié)、椎間關節(jié)等關節(jié)病變，引起脊柱強直及纖維化的全身性疾病，除外科手術行髖關節(jié)置換術外尚無其他有效的治療辦法[4]。外科行髖關節(jié)置換術的手術入路有后外側切口、前外側切口、前外側與外側聯(lián)合切口等入路。據文獻報道，各種入路均取得良好臨床效果，不同的入路各有優(yōu)缺點、各有利弊，均存在一定的并發(fā)癥。本研究結果顯示總體效果良好，總有效率為100%（183/183），整體并發(fā)癥發(fā)生率為9.84%（18/183），與國內內外大部分研究結果一致[5]。

作為髖關節(jié)置換最常用的入路后外側切口入路和前外側切口入路，前者的特點是，后外側切口術野范圍廣手術顯露充分可以更加清晰地暴露股骨頸及髖臼，有利于股骨頸的截骨和髖臼的顯露；后者的特點是入路其操作簡單，解剖層次清楚，對于髖臼側及股骨側的手術均容易進行，另外同樣不需行大轉子截。本研究結果提示：髖關節(jié)置換入路后外側切口入路和前外側切口入路治療效果一致，均能充分改善患者關節(jié)功能，減輕疼痛，提高Harris評分及髖關節(jié)總活動度。從并發(fā)癥來看，后外側入路總體并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%（10/106），前外側切口入路發(fā)生率10.39%（8/77），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩種入路在髖關節(jié)置換術治療強直性脊柱炎應用中的總的并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。并發(fā)癥分層分析示：在關節(jié)脫位方面，后外側入路的發(fā)生率3.77%（4/106）高于前外側切口入路的1.29%（1/77），且兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明在后外側入路全髖關節(jié)置換術治療強直性脊柱炎髖關節(jié)術后較容易出現(xiàn)脫位。其中原因可能是：前外側切口入路利于關節(jié)前方攣縮組織的松解，同時有利于轉子截骨。

綜上所述，后、前外側入路全髖關節(jié)置換術治療強直性脊柱炎髖關節(jié)受累強直療效確切，但前外側入路術后可以減少關節(jié)脫位。本研究存在樣本量小、沒有進行隨訪等不足等方面，以至于沒有統(tǒng)計術后一些遠期并發(fā)癥如異位骨化等并發(fā)癥。本研究小組將進一步加大樣本量及隨訪時間及進行多因素分析，以尋找全髖關節(jié)置換術治療強直性脊柱炎最佳入路及手術方法。

[1] Sochart DH,Porter ML.The long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients who have congenital dislocation,degenerative osteoarthrosis,or rheumatoid arthritis[J].J Bone Joint Surg Am,1997,79(11):1599.

[2] 李大河,徐衛(wèi)東.全髖關節(jié)置換術治療強直性脊柱炎的臨床問題及研究進展[J].中華關節(jié)外科雜志,2012,4(3):605.

[3] 常增林,李 鋒,陳安民,等.強直性脊柱炎非骨水泥型全髖關節(jié)置換術后中期隨訪[J].中國矯形外科雜志,2003,24(11):1339.

[4] 夏 卿,歐陽桂林,黃志勇,等.全髖關節(jié)置換術治療強直性脊柱炎髖關節(jié)強直的臨床研究[J].臨床骨科雜志,2012,33(1):33.

[5] 毛瑞君,關家文,竇 建,等.髖關節(jié)強直人工全髖關節(jié)置換的臨床治療體會[J].中國矯形外科雜志,2011,21(19):1837.