張金敏，張松林，胡 旭（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443003）

胸中上段食管癌切除由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，以及胸腔胃的擴張，導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸功能明顯降低，這已被許多臨床研究所證實[1-3]。而且，不同的手術(shù)路徑對肺功能的影響程度不一樣，食管胃主動脈弓上吻合較弓下吻合對呼吸功能影響大，經(jīng)左側(cè)胸腔較經(jīng)食管床對呼吸功能影響大[4]。但是，胃代食管經(jīng)食管床和經(jīng)胸骨后路徑對呼吸功能影響的研究尚未見報道。選擇2009年7月～2013年5月期間收治的38例胸中上段食管癌患者行胃代食管頸部吻合，通過動態(tài)監(jiān)測胃經(jīng)胸骨后頸部吻合和經(jīng)食管床頸部吻合患者呼吸功能的變化，以探討兩種手術(shù)途徑對圍手術(shù)期呼吸功能的影響。

表1 兩組患者術(shù)前VC%、FEV1%、PaO2（mm Hg）及術(shù)后各時間點與術(shù)前差值的比較（）

表1 兩組患者術(shù)前VC%、FEV1%、PaO2（mm Hg）及術(shù)后各時間點與術(shù)前差值的比較（）

注：術(shù)后各時間點的值為術(shù)后各時間點所測值與術(shù)前差值的絕對值；與食管床組相應(yīng)時間點比較，①P＜0.05；1 mm Hg=0.1333 kPa

組別 例數(shù) 指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d食管床組 22 VC% 95.62±24.75 68.33±20.51 62.74±18.66 56.54±14.67 53.66±17.95 42.79±10.45 FEV1% 102.54±19.55 75.58±20.65 72.05±17.86 65.77±10.69 61.12±9.85 50.83±11.22 PaO2 96.50±4.44 28.35±6.72 22.98±4.37 18.25±4.00 15.06±6.18 11.05±3.64胸骨后組 16 VC% 93.24±19.01 65.76±18.48 59.95±20.72 48.92±18.44① 45.18±12.58① 33.07±11.28①FEV1% 100.93±15.77 73.14±18.62 69.44±14.58 62.88±15.21 52.49±13.72① 41.58±8.65①PaO2 98.15±5.32 27.65±3.66 20.70±5.15 14.05±5.36① 9.75±3.34① 6.50±3.17①

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年7月～2013年5月期間術(shù)前無肺功能降低、術(shù)后無并發(fā)癥的胸中上段食管癌患者為研究對象，共38例，男32例，女6例，年齡42～77歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)食管吞鋇和纖維胃鏡檢查確診為食管鱗狀細胞癌。按不同術(shù)式進行分組：所有患者均采用左頸—右胸—腹部三切口手術(shù)，以胃代食管在頸部進行器械吻合，其中經(jīng)胸骨后頸部吻合16例（胸骨后組），經(jīng)食管床頸部吻合22例（食管床組）。38例患者均按食管癌術(shù)前準(zhǔn)備，并鼓勵患者進行腹式呼吸及咳嗽排痰鍛煉后行手術(shù)治療。術(shù)中以靜脈與吸入復(fù)合維持麻醉，根據(jù)術(shù)中手術(shù)操作要求，實時采用左側(cè)單肺通氣。所有患者術(shù)后無心、肺等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 方法：本資料病例全部采用德國耶格公司的JAEGER肺功能儀及德國Bayer公司血氣分析儀在術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天下午5:00進行肺功能測定與血氣分析。主要記錄患者肺活量（VC）、第1秒用力肺活量（FEV1）及動脈血氧分壓（PaO2）。檢測要求在患者完全清醒、空腹并取坐位下進行，且能徹底排痰。所有患者檢測前1小時用停止吸氧，并以同杜叮50 mg塞肛予以止痛治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者肺活量占預(yù)計值百分比（VC%）、第1秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比（FEV1%）、PaO2術(shù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組術(shù)后不同時間點的VC%、FEV1%和PaO2較術(shù)前均有明顯下降，術(shù)后第1天降至最低水平（P＜0.01），后逐漸恢復(fù)，直至術(shù)后第14天仍明顯低于術(shù)前水平（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后各時間點指標(biāo)檢測結(jié)果見表1。

3 討論

食管次全切除行胃代食管頸部吻合是治療胸中上段食管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其胃代食管途徑有經(jīng)食管床、胸骨后、左側(cè)胸腔和胸前皮下隧道等，其中食管床、胸骨后途徑較為常用[5]。由于手術(shù)創(chuàng)傷及胸腔胃或縱膈胃的擴張，食管胃頸部吻合術(shù)對患者術(shù)后呼吸功能有不同程度的影響。研究表明，術(shù)后胸腔胃壓迫肺組織是開胸食管癌根治術(shù)后肺功能下降的首要原因，尤其是經(jīng)左胸腔途徑術(shù)后胸腔胃的擴張限制了患側(cè)肺的膨脹，從而導(dǎo)致患者呼吸功能的降低，這提示不同的手術(shù)路徑對呼吸功能的影響程度不一致。本研究比較了胸中上段食管癌切除術(shù)后胃代食管頸部吻合的兩種手術(shù)路徑對圍手術(shù)期呼吸功能的影響。

有學(xué)者認為食管癌術(shù)后早期由于手術(shù)的胸壁創(chuàng)傷、肺機械損傷、疼痛刺激等因素，使肺有效通氣量明顯下降，麻醉劑和麻醉鎮(zhèn)痛藥可抑制呼吸，降低呼吸肌張力，使膈肌上移，從而使功能殘氣量減少[6]。本組研究亦表明，兩組患者VC%在術(shù)后第5天出現(xiàn)明顯差異，這提示開胸術(shù)后早期，兩種手術(shù)路徑對肺的通氣功能的影響近似，以呼吸肌受損為主。5 d后，隨著胃腸減壓的停止，進流質(zhì)飲食導(dǎo)致食管床胃不同程度的擴張，尤其是在胃組織未能有效折疊及術(shù)后存在胃排空障礙的患者中尤為突出，導(dǎo)致肺容積減少，肺通氣量減少；相反，經(jīng)胸骨后路徑在患者進食后并不影響肺容積和肺通氣量。

與VC%類似的是，本組研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)路徑對術(shù)后早期FEV1%的影響無明顯差異，直至術(shù)后第7天進食流質(zhì)飲食后，經(jīng)食管床組患者FEV1%明顯低于胸骨后組。可能的原因是：隨著進食量的增加，以及胃排空不同程度的延遲，導(dǎo)致胃對術(shù)側(cè)肺組織不同程度的擠壓，使部分肺泡及細支氣管處于閉合狀態(tài)，從而增加了總體肺組織的通氣阻力，而經(jīng)胸骨后的胃組織對肺無直接擠壓作用，因而不會對肺的通氣功能造成影響。

本組研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后早期均出現(xiàn)不同程度的PaO2下降，5 d后出現(xiàn)明顯差異。這結(jié)果與肺功能指標(biāo)基本一致，提示術(shù)后早期低氧血癥主要與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；而5 d后PaO2下降主要由于胃腸減壓停止及逐漸進食，氣體及食物進入胃腔并在胃內(nèi)消化潴留，使食管床胃不同程度膨脹，在肺組織膨脹受限的同時還使通氣與血流比例失調(diào)，這更加證實了胸胃擴張影響術(shù)后患者呼吸功能的恢復(fù)。而經(jīng)胸骨后組胃組織位于胸腔外，進食后擴張小，對肺的呼吸功能影響較小。因此，經(jīng)食管床組患者術(shù)后需要適當(dāng)延長供氧時間，充分糾正低氧血癥。

綜上所述，胃代食管頸部吻合經(jīng)食管床和經(jīng)胸骨后路徑對胸中上段食管癌患者圍手術(shù)期的呼吸功能均有不同程度的影響，其中以食管床組較為明顯。因此，采用腔鏡等微創(chuàng)方法減少手術(shù)創(chuàng)傷，采用制作管狀胃等方法有效折疊胃組織，對改善患者圍手術(shù)期呼吸功能具有積極意義。

[1] 崔玉尚,張志庸,阿伊都·阿布都熱伊木.開胸術(shù)后早期肺功能的變化規(guī)律及影響因素分析[J].中華外科雜志,2003,41(12):909.

[2] 廖澤飛,馬良赟,林勇龍,等.管狀胃代食管與傳統(tǒng)食管癌手術(shù)后肺部并發(fā)癥的對比研究[J].臨床肺科雜志,2013,18(2):201.

[3] Crozier TA,Sydow M,Siewert JR,et al.Postoperative pulmonary complication rate and long term changes in respiratory function following esophagectomy with esophagogastrostomy[J].Acta Anaesthesiol Scand,1992,36(1):10.

[4] 王勇杰,沈 毅,張 莉,等.不同手術(shù)路徑對食管中段癌患者術(shù)后呼吸功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2005,45(6):40.

[5] 中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會.食管癌規(guī)范化診治指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011:39.

[6] Ikeguchi M,Maeta M,Kaibara N.Respiratory function after esophagectomy for patients with esophageal cancer[J].Hepatogastroen terology,2002,49(47):1284.