吳曉翔，劉秀平，張鳳玲，朱 萍（廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510700）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術是一種比較先進的泌尿外科手術，它具有結石取凈率高、對患者的創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血量少和術后恢復快等優(yōu)點，目前已成為臨床上治療腎結石、尿路結石的主要手段[1]。但有研究認為，采用這種術式治療時受腎臟穿刺造痿、腎鏡擺動等因素影響會在一定程度上損傷腎實質和腎血管[2]。選擇2012年6月～2013年6月62例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術的患者為研究對象，對彩色多普勒超聲評估微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術對腎血流灌注的影響的應用價值進行探討，為制定合理的治療方案、提高該病的治療水平提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2012年6月～2013年6月62例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術的患者為研究對象，既往均無微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石手術病史。男29例，女33例，年齡30～72歲，平均（52.3±2.2）歲。其中包括42例多發(fā)結石，20例單發(fā)結石；有27例左腎結石，19例右腎結石，16例雙腎結石；有14例合并左側輸尿管上段結石，15例合并右側輸尿管上段結石；術前有39例腎積水，23例無腎積水。

1.2 方法：本次研究使用的主要儀器為彩色多普勒超聲診斷儀（SIEMENS公司生產(chǎn)，型號Sequioa512），探頭頻率為2.0～5.0 MHz。于術前測量腎大小，對腎臟形態(tài)、結石分布等情況進行觀察。如合并有腎積水應測量其情況；測量腎血流時聲束與血流方向的夾角＜60°，使用腹正中橫切、側腰部冠狀切等掃查切面，應獲取盡可能小的θ角校正。觀察并記錄腎動脈外段PSV、EDV和RI等參數(shù)，檢查腎內(nèi)血管的具體情況，各級腎動脈分別取三個心動周期的均值，將腎分為上、中、下三部分別獲取葉間動脈和段動脈頻譜，選取三支血管PSV、EDV和RI等血流參數(shù)的均值。術后7 d再次記錄上述各項指標，由同一操作人員完成測量工作。

1.3 統(tǒng)計學處理：使用SPSS 16.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后腎葉間動脈、段動脈血流參數(shù)比較：術后腎葉間動脈、段動脈PSV、EDV均明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后RI與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1～2。

表1 手術前后腎葉間動脈血流參數(shù)比較（）

表1 手術前后腎葉間動脈血流參數(shù)比較（）

時間 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI手術前 25.84±7.93 9.46±3.12 0.62±0.11手術后 33.11±6.95 11.72±3.41 0.63±0.10 t值 5.4288 3.8502 0.5297 P值 0.0000 0.0002 0.5973

表2 手術前后腎段動脈血流參數(shù)比較（）

表2 手術前后腎段動脈血流參數(shù)比較（）

時間 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI手術前 42.50±11.51 14.33±6.05 0.65±0.09手術后 53.09±12.63 19.03±5.58 0.63±0.08 t值 4.8798 4.4965 1.3078 P值 0.0000 0.0000 0.1934

2.2 手術前后腎主動脈遠心端、近心端血流參數(shù)比較：術后腎主動脈遠心端、近心端PSV、EDV與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其中腎主動脈遠心端RI明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腎主動脈近心端RI與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3～4。

表3 手術前后腎主動脈遠心端血流參數(shù)比較（）

表3 手術前后腎主動脈遠心端血流參數(shù)比較（）

時間 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI手術前 62.37±18.95 19.06±8.08 0.68±0.08手術后 63.16±14.41 20.39±8.74 0.62±0.06 t值 0.2613 0.8798 4.7244 P值 0.7943 0.3807 0.0000

表4 手術前后腎主動脈近心端血流參數(shù)比較（）

表4 手術前后腎主動脈近心端血流參數(shù)比較（）

時間 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI手術前 62.91±18.43 19.51±7.12 0.67±0.08手術后 63.45±14.77 20.86±4.75 0.66±0.07 t值 0.18 1.242 0.7407 P值 0.8574 0.2166 0.4603

2.3 術后患者發(fā)生并發(fā)癥的情況：本組病例術后共有3例發(fā)生并發(fā)癥，其中2例有尿血和感染性休克癥狀，經(jīng)對癥治療后痊愈。有1例出現(xiàn)腎周血腫，經(jīng)局部對癥處理后緩解，本組無死亡病例。

3 討論

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術、輸尿管鏡術與體外沖擊波碎石術已成為治療尿路結石的主要方法。與其他術式相比，經(jīng)皮腎鏡取石術在復雜性結石處理中具有較為明顯的優(yōu)勢。尤其是第三代超聲彈道氣壓碎石機應用于臨床后，大大縮短了手術時間，碎石效果也較好，不僅臨床療效令人滿意，而且還有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。腎血流動力學參數(shù)是反映腎病變情況的重要指標，與腎功能的關系十分密切。有研究報道，采用彩色多普勒超聲觀察手術前后腎血流動力學變化，對腎動脈血流灌注情況及其RI進行監(jiān)測是評估腎實質損害和小血管循環(huán)的有效方法[4]。其中PSV可反應腎血管血液供應強度，在正常范圍內(nèi)，PSV大表明腎血管血流供應充足，同時組織灌流狀態(tài)也較好，RI可反應腎動脈血流阻力、血管壁彈性等。

本次研究顯示，腎葉間動脈、段動脈RI手術前后差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但有文獻報道腎葉間動脈RI術后明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[5]。這可能與本組病例中非積水腎較少有關。腎積水時，腎實質會出現(xiàn)一定程度的萎縮，最終導致腎動脈RI增高，術中出血隨之減少，從而使大出血的發(fā)生率明顯降低。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術會在一定程度上損傷腎組織，導致發(fā)生一系列并發(fā)癥[6]。同時，在腎鏡擺動、腎實質損傷等因素的影響下會引發(fā)組織水腫，從而使腎葉間動脈RI升高。本次研究顯示，術后腎葉間動脈、段動脈PSV、EDV高于術前（P＜0.05）。這表明手術后腎動脈受壓情況明顯緩解或消失，有效改善了腎內(nèi)動脈血流動力學，使組織灌流明顯增多。而術后腎主動脈遠心端PSV、EDV與術前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），RI明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腎主動脈近心端PSV、EDV及RI與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這表明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術可在一定程度上恢復積水腎臟功能，但對腎動脈主干近心端血流灌注的影響不大。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術能明顯改善腎葉間動脈、段動脈的血流灌注，但難以有效改善腎外動脈血流灌注，而彩色多普勒超聲是評估其改善情況的敏感指標，在該病的治療中具有重要的臨床意義。

[1] 康利克,劉 剛,王小燕,等.彩色多普勒超聲對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術腎臟血流動力學的觀察[J].實用醫(yī)學雜志,2010,26(7):1211.

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[4] Zalunardo N,Tuttle KR.Atherosclerotic renal artery stenosis:current status and future directions[J].Curr Opin Nephrol Hypertens,2004,13(6):613.

[5] 孫 萌,馬 琳,張樹華,等.彩色多普勒超聲評價經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術對腎血流灌注的影響[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2011,19(9):645.

[6] El-Nahas AR,Shokeir AA,El-Assmy AM,et al.Postpercuaneousnephrolithoto my extensive hemorrhage:a study of risk factors[J].J Urol,2007,177(2):576.