田朕 柯敏 文小鳳 郭別川 魏譚偉

慢性淚囊炎為眼科常見的淚器疾病，在成人淚囊病變中最常見，尤其多見于中老年女性，患者常表現(xiàn)為溢淚、溢膿。傳統(tǒng)的治療方法中療效最徹底的是淚囊鼻腔吻合術(shù)，但其創(chuàng)傷大，影響美觀，年老體衰者不能耐受此手術(shù)方式，且費用較高，多不被患者接受。近年來，在其他領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的醫(yī)用硅膠被眼科醫(yī)師用于淚囊疾病的治療，經(jīng)過不斷改良術(shù)式，較傳統(tǒng)手術(shù)更安全、有效、價廉、方便、組織創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣的硅膠引流管逆行置管術(shù)越來越受到眼科醫(yī)師和患者的青睞。硅膠引流管有多種類型，目前我科主要采用球頭硅膠管及淚道擴(kuò)張引流管。本研究對兩種硅膠引流管在逆行置管術(shù)治療慢性淚囊炎中的療效進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，觀察其治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年6月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院眼科確診的單純性慢性淚囊炎患者80例(80眼)，其中男11例，女69例，年齡25～78歲，發(fā)病時間5個月～20 a，所有患者均接受逆行置管術(shù)，根據(jù)放置引流管的不同，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為球頭硅膠管逆行置管術(shù)組(A組)和淚道擴(kuò)張引流管逆行置管術(shù)組(B組)，每組40例(40眼)。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)病史、體征及術(shù)前診斷性淚道沖洗確診為單純性慢性淚囊炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有眼眶、淚道及鼻部外傷、鼻部與淚囊手術(shù)史;有小淚囊、淚囊纖維化或瘢痕增生者;合并淚小管狹窄或阻塞者;合并重度鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻部異常者;身體條件差不能耐受手術(shù)者。

1.2 器械和方法

1.2.1 引流管選擇 A組選用球頭硅膠管(廣州博視產(chǎn)品，圖1)，上端為球形結(jié)構(gòu)。B組選用淚道擴(kuò)張引流管(揚中美迪硅膠醫(yī)用制品有限公司產(chǎn)品，圖2)，上端為三角形結(jié)構(gòu)。

Figure 1 Ball head silicone tube.Figure 2 Lacrimal duct dilation drainage tube 圖1 球頭硅膠管。圖2 淚道擴(kuò)張引流管

1.2.2 置管方法 A組置管方法同劉東光等［1］手術(shù)步驟;B組置管方法同張敬先等［2］手術(shù)步驟。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 禁擤鼻1周，術(shù)后每天常規(guī)抗生素滴眼液滴眼，全身應(yīng)用抗炎藥物3 d;術(shù)后1周內(nèi)每天沖洗淚道1次，1個月內(nèi)每周沖洗淚道1～2次，以后每個月沖洗淚道1～2次。術(shù)后定期隨訪，每次隨訪時詢問患者有無溢淚、溢膿等癥狀，記錄淚道沖洗是否通暢。根據(jù)情況選擇術(shù)后3～6個月后拔管，記錄拔管難易程度。術(shù)后隨訪18個月，記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效評價 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和自覺癥狀的改善情況，將治療效果分為三種:治愈:溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢;有效:溢淚癥狀減輕，無溢膿，淚道沖洗通暢，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪期間無膿液返流;無效:仍有溢淚、溢膿，淚道沖洗不通暢，患者自覺癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行 t檢驗或 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 所有患者均順利完成置管，5例患者術(shù)后隨訪資料不全而被剔除。最終完成隨訪的75例納入符合方案的療效分析，其中A組39例，B組36例。兩組患者年齡、性別、眼別和病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05，見表1)。

表1 患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in two groups

2.2 手術(shù)操作比較 兩組患者手術(shù)均由技能熟練的眼科專業(yè)醫(yī)師操作，手術(shù)過程順利。術(shù)中A組有1例鼻腔出血，2例患者感輕微疼痛;B組有4例鼻腔出血，7例患者有疼痛感。

2.3 手術(shù)成功率比較 術(shù)后隨訪18個月，A組手術(shù)成功率為 94.9%(37/39)，B 組為 88.9%(32/36)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。術(shù)后3～6個月拔管，A組1例、B組5例有明顯拔管困難。

表2 手術(shù)成功率比較Table 2 Comparison of successful rate between two groups

2.4 失敗病例 隨訪期間，A組2例復(fù)發(fā)，B組4例復(fù)發(fā)。其中，隨訪12個月時 A組1例復(fù)發(fā)，B組1例復(fù)發(fā);隨訪18個月時 A組1例 復(fù)發(fā)，B組3例復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性淚囊炎以手術(shù)治療為主，經(jīng)典術(shù)式為淚囊鼻腔吻合術(shù)，手術(shù)成功率可在85%以上［3］，然而此種術(shù)式創(chuàng)傷大，年老體弱者不能耐受。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，慢性淚囊炎的治療也隨之在探索中步入微創(chuàng)時代，1989年McDonogh最先將鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)用于臨床，被認(rèn)為是治療單純性慢性淚囊炎的理想手段;鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術(shù)聯(lián)合環(huán)形人工淚小管植入術(shù)是由吳文燦等［4］在鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)基礎(chǔ)上改良而來的。淚道內(nèi)窺鏡治療慢性淚囊炎也曾受到關(guān)注［5］，但這三種術(shù)式經(jīng)臨床驗證后，因操作復(fù)雜、需要特殊設(shè)備、費用高、治療有效率較傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)偏低［6］等原因，臨床應(yīng)用一直受限。激光技術(shù)在眼科的應(yīng)用為淚道疾病的治療帶來新的契機(jī)，但后來發(fā)現(xiàn)淚道激光術(shù)后由于沒有支撐物保持淚道擴(kuò)張易再次堵塞，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

有沒有療效可靠、操作簡單、創(chuàng)傷小、適用人群廣、費用低、安全無毒副作用的治療方法為慢性淚囊炎患者帶來福音呢?淚道置管術(shù)應(yīng)運而生。近年來，淚道置管在各大醫(yī)院及基層醫(yī)院迅速發(fā)展，各種義管材料的更新層出不窮，將慢性淚囊炎的治療帶到了全所未有的高度。技術(shù)方面，淚道逆行置管術(shù)可操作性強(qiáng)，安全有效;材料方面，硅膠管因其良好的組織相容性、良好的彈性和韌性、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、無明顯毒副作用，在各臨床科室已廣泛應(yīng)用，國外已于多年前將其用于治療兒童溢淚、鼻淚管阻塞等均取得良好的效果［7-8］，并且硅膠制成的義管植入淚道后不會引起明顯不良反應(yīng)?；诖?，20世紀(jì)90年代中期，劉東光等［1］分析此前各種義管設(shè)計上的不足之后，研制出球頭硅膠管用于治療慢性淚囊炎等淚道疾病，此種硅膠管因其不脫落、引流好、易置易取、未見嚴(yán)重并發(fā)癥，已得到眼科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可并應(yīng)用至今。Song等［9］將支架技術(shù)首先用于治療鼻淚道阻塞，后來經(jīng)過改良，制出更經(jīng)濟(jì)的塑料鼻淚道支架;鼻淚道支架植入術(shù)也具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全、手術(shù)成功率高等特點［10］，但有部分學(xué)者認(rèn)為該支架為硬管，對鼻淚管產(chǎn)生損傷［11］，還有術(shù)中活動性出血等，且需要由放射科醫(yī)師在X光下操作完成，治療效果并不令人滿意，其臨床推廣有待長期觀察;張敬先等［2］為將逆行置管術(shù)治療慢性淚囊炎這一術(shù)式進(jìn)一步規(guī)范化，研制出了包括淚道引流管、淚道探通引導(dǎo)針、鼻淚管擴(kuò)張鑷等全套專用器具。

淚道置管術(shù)用引線將硅膠管牽拉到適當(dāng)位置，利用硅膠管特殊的結(jié)構(gòu)撐開堵塞的鼻淚管，解除淚囊炎的病因，達(dá)到治療的效果，為理想的手術(shù)方式。國內(nèi)規(guī)范的淚道置管術(shù)所用材料多為劉東光等［1］研制的球頭型硅膠管和張敬先等［2］研制的淚道擴(kuò)張引流管，兩種引流管形狀不同，但都受到不同程度的歡迎。結(jié)果顯示兩種硅膠管在慢性淚囊炎治療中都有很好的效果。兩組患者手術(shù)均由技能熟練的眼科專業(yè)醫(yī)師操作，術(shù)中A組有1例鼻腔出血，2例患者感輕微疼痛;B組有4例鼻腔出血，7例患者感疼痛，痛感明顯;鼻腔出血者考慮淚道探針取出時損傷鼻黏膜所致，收斂鼻黏膜后出血停止;疼痛敏感者考慮患者疼痛閾值較低，給予眶下神經(jīng)阻滯麻醉后手術(shù)順利完成。球頭硅膠管逆行置管，球形頭所處位置為鼻淚管近下鼻甲開口處;淚道擴(kuò)張引流管逆行置管，三角頭所處位置為淚囊平淚總管開口。A組1例患者拔管時未見硅膠管鼻腔尾端，在內(nèi)窺鏡下取出后沖洗淚道通暢，無溢淚、溢膿癥狀，患者自覺癥狀消失，隨訪期間病情穩(wěn)定。B組2例患者拔管過程中硅膠管斷裂，2例患者拔管困難，考慮可能是由于硅膠管留置時間過長，三角支架被瘢痕包裹，我們采用兩把止血鉗交替向上牽拉鉗夾法，順利拔出硅膠管，2例斷端完整，未發(fā)生淚囊異物。隨訪12個月，A組1例復(fù)發(fā)，行相關(guān)檢查及分析患者病史后，考慮術(shù)后分泌物多，拔管后再次阻塞鼻淚管，改行淚囊鼻腔吻合術(shù)后治愈;B組1例患者復(fù)發(fā)，拔出引流管，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查證實鼻內(nèi)管下鼻道開口處有肉芽組織增生，改行淚囊鼻腔吻合術(shù)后治愈。隨訪18個月，A組1例復(fù)發(fā)，B組3例復(fù)發(fā)，改行淚囊鼻腔吻合術(shù)后治愈。

本研究結(jié)果表明，球頭硅膠管和擴(kuò)張引流管在治療慢性淚囊炎中安全有效。但本研究樣本量小，兩種硅膠管遠(yuǎn)期療效及各自特點還有待進(jìn)一步長期觀察?？傊?，兩種硅膠管逆行植入術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、適用人群廣、費用低、安全無副作用，適合各級醫(yī)院推廣實行。此外，術(shù)者需熟練掌握淚器與鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)，針對不同患者選擇合適的硅膠管，患者也需定期復(fù)診，把握拔管時機(jī)，從而解決拔管困難的問題，使慢性淚囊炎患者早日康復(fù)。

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