薛尚才 李惠榮 范勇 溫玉 孫建玲

隨著眼科設(shè)備對視網(wǎng)膜厚度的精確測量，對視網(wǎng)膜形態(tài)方面的研究變得越來越可能而直接。為了研究眼軸軸長與糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的相關(guān)性，我們選擇入住我院眼科及內(nèi)分泌科的糖尿病患者，對非增殖期的患者進行眼軸軸長及相應(yīng)的中心視網(wǎng)膜厚度的測量，觀察眼軸軸長與糖尿病視網(wǎng)膜病變中心視網(wǎng)膜厚度的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2013年5月入住我院眼科及內(nèi)分泌科的糖尿病患者527例，經(jīng)眼底熒光血管造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)確診為糖尿病無眼底病變及視網(wǎng)膜非增殖期病變患者156例156眼，入選患者采用眼科 A、B超測量眼軸長度并將眼軸長度分為3組，其中22～24 mm組(正常組)60例(60眼);男31例，女29例;視力0.5～0.8者18例，＞0.8～1.0者25例，1.0以上者17例，平均視力0.98;年齡47～59歲，平均54.8歲;＞24～26 mm組(長眼軸組)65例(65眼)，男39例，女26例，視力0.5～0.8者 32例，＞0.8～1.0者28例，1.0以上者15例，平均視力0.95;年齡47～59歲，平均 54.9歲。26 mm以上組(超長眼軸組)55例(55眼)，男 29例，女 26 例;視力 0.5～0.8者20例，＞0.8～1.0者31例，1.0者上者4例，平均視力0.77;年齡47～59歲，平均54.1歲。所有患者眼壓均在正常范圍內(nèi)(10～22 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)確診為糖尿病;(2)經(jīng)FFA檢查診斷為糖尿病無眼底病變及非增殖期病變;(3)患者配合檢查并有完整的OCT及眼軸長度測量數(shù)據(jù)。排除標準:(1)排除糖尿病增殖期病變者;(2)后極部視網(wǎng)膜有明顯的水腫、滲出及出血影響中心視網(wǎng)膜厚度測量者;(3)伴有明確的眼底病變，如病理性近視等影響到中心視網(wǎng)膜厚度者;(4)排除血壓異常及血脂增高、血黏度增高、貧血等血液性疾病者。

1.3 中心視網(wǎng)膜厚度測量方法 采用德國蔡司cirrus400 OCT儀測量所有患者所選眼的中心視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度。測量方法:通過注視OCT系統(tǒng)設(shè)定的內(nèi)視標，確定被檢眼的黃斑中心注視點。選擇線性掃描方式，以固定4 mm的掃描線，以黃斑中心注視點為中心作間隔45°的線性掃描，每眼采集4幅圖像，應(yīng)用隨機測量軟件對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層進行測量。采集數(shù)據(jù)點如下設(shè)定:取以黃斑中心注視點向兩側(cè)距中心點的距離1 mm、＞1～3 mm、＞3～6 mm各點。所有的圖像和數(shù)據(jù)的測量均由同一操作者在完全相同的初始條件下以相同的掃描方式獲得。各組患者均收集受檢眼的(距中心點1 mm、＞1～3 mm、＞3～6 mm)鼻側(cè)、上方、顳側(cè)、下方四個象限中心視網(wǎng)膜厚度數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對各組中心視網(wǎng)膜厚度的數(shù)據(jù)進行顯著性 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組與長眼軸組中心視網(wǎng)膜厚度比較 正常組與長眼軸組中心視網(wǎng)膜厚度比較見表1，由表1可見:黃斑中心1 mm范圍內(nèi)長眼軸組視網(wǎng)膜較薄，與正常組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.63，P=0.235)，＞1～3 mm及＞3～6 mm范圍各方位的視網(wǎng)膜厚度與正常組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。兩組中心視網(wǎng)膜厚度差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.191，P=0.849)。

2.2 正常組與超長眼軸組中心視網(wǎng)膜厚度比較黃斑中心1 mm范圍2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.877，P=0.076);＞1～3 mm 范圍鼻側(cè)視網(wǎng)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.650，P=0.531);＞1～3 mm范圍其他方位視網(wǎng)膜厚度，超長眼軸組均變薄，與正常組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P＜0.05);＞3～6 mm范圍各方位的視網(wǎng)膜厚度，超長眼軸組均明顯薄于正常組(均為P＜0.05)。兩組中心視網(wǎng)膜厚度比較，超長眼軸組明顯薄于正常組(t=－3.627，P=0.000)。

2.3 長眼軸組與超長眼軸組中心視網(wǎng)膜厚度比較見表1。黃斑中心1 mm范圍2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.721，P=0.487);＞1～3 mm 范圍鼻側(cè)、上方、顳側(cè)2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P＞0.05)，＞1～3 mm范圍的下方超長眼軸組中心視網(wǎng)膜厚度顯著變薄(t=－3.358，P=0.009);＞3～6 mm范圍的鼻側(cè)超長眼軸組的中心視網(wǎng)膜厚度較長眼軸組變薄(t=－0.312，P=0.011)，但 ＞3～6 mm范圍的其他方位超長眼軸組的中心視網(wǎng)膜厚度較長眼軸組顯著變薄(均為P＜0.05)。兩組中心視網(wǎng)膜厚度比較，超長眼軸組明顯薄于長眼軸組(t=－3.644，P=0.000)。

表1 糖尿病視網(wǎng)膜病變各眼軸組中心視網(wǎng)膜厚度比較Table1 Comparison of central retinal thickness among different axial length group of diabetic retinopathy(ˉx±s，l/μm)

2.4 眼軸長度與視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性 糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑中心1 mm范圍內(nèi)，視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度無明顯相關(guān)(F=0.315，P=0.575;見圖1);糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜距黃斑中心＞1～3 mm范圍內(nèi)，視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度呈線性負相關(guān)(F=138.112，P=0.000)，經(jīng)線性回歸分析得回歸方程Y=－0.180X+80.649，回歸系數(shù) r=－0.661(圖2);糖尿病視網(wǎng)膜病變距黃斑中心 ＞3～6 mm范圍內(nèi)，視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度呈線性負相關(guān)(F=362.985，P=0.000)，經(jīng)線性回歸分析，得回歸方程Y=－0.106 X+52.593，回歸系數(shù) r=－0.819(圖3)。

Figure 1 Correlation between axial length and central retinal thickness from the foveal 1 mm in diabetic retinopathy.Figure 2 Correlation between axial length and central retinal thickness from the foveal ＞1－3 mm in diabetic retinopathy.Figure 3 Correlation between axial length and central retinal thickness from the foveal＞3－6 mm in diabetic retinopathy 圖1 糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑中心1 mm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度的相關(guān)性。圖2 糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑中心＞1～3 mm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度的相關(guān)性。圖3 糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑中心＞3～6 mm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度的相關(guān)性

3 討論

目前許多研究已證實［1-6］，隨著近視度數(shù)和眼軸長度增加患眼后極部視網(wǎng)膜明顯變薄。眼軸較長的患者，DR病變程度較輕，長眼軸已為 DR的保護性因素［7］。糖尿病患者DR的嚴重程度與眼軸長度即近視嚴重程度呈負相關(guān)，其機制可能與視網(wǎng)膜的血流灌注有關(guān)，即糖尿病患者眼軸較長時，視網(wǎng)膜動脈系統(tǒng)的血流減少和脈絡(luò)膜萎縮所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜外層營養(yǎng)供應(yīng)障礙均不利于增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的發(fā)展［7］。另有多位研究人員也發(fā)現(xiàn)近視是DR 的保護因素之一［8-14］。

為了進一步研究眼軸軸長與 DR的相關(guān)性，本研究觀察隨著眼軸軸長的增加引起糖尿病患者中心視網(wǎng)膜厚度變化的情況。為了較客觀地觀察中心視網(wǎng)膜厚度的變化，本研究選擇3組病例在年齡、視力、眼壓等方面有較好的匹配。眼軸長度的分組依照眼軸每增加1 mm眼屈光度一般增加3.00 D的原則，正常眼軸長度為24 mm、＞24～26 mm為6.00 D以下的中低度近視，而26 mm以上眼軸長度為6.00 D以上的高度近視，從而方便觀察高度近視眼DR的中心視網(wǎng)膜厚度與中低度近視及正視眼的中心視網(wǎng)膜厚度變化的差異性。為了較真實地反映中心視網(wǎng)膜的厚度數(shù)據(jù)，依據(jù)德國蔡司cirrus400 OCT的內(nèi)置軟件以黃斑中心注視點向兩側(cè)距中心距離為距，距中心點1 mm、＞1～3 mm、＞3～6 mm各點測取鼻、上、顳、下四個區(qū)域的值，數(shù)據(jù)以隨機內(nèi)置軟件分析的厚度的變化為依據(jù)。結(jié)果顯示:距黃斑中心1 mm范圍內(nèi)，正常組、長眼軸組及超長眼軸組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P＞0.05)，＞1～3 mm范圍鼻側(cè)視網(wǎng)膜厚度比較，3組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)，但其他范圍各象限的中心視網(wǎng)膜均明顯變薄，這一點我們分析可能與鼻側(cè)視網(wǎng)膜分布的神經(jīng)纖維的黃斑束有關(guān)，也就是說高度近視視網(wǎng)膜變薄時對視神經(jīng)纖維的黃斑束影響并不大，高度近視眼的視力狀態(tài)可能與黃斑區(qū)的功能有關(guān)。＞3～6 mm范圍的鼻側(cè)超長眼軸組的中心視網(wǎng)膜厚度較長眼軸組變薄(P=0.011)，但＞3～6 mm范圍的其他方位超長眼軸組的中心視網(wǎng)膜厚度較長眼軸組顯著變薄。3組中心視網(wǎng)膜厚度比較，正常組與長眼軸組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，超長眼軸組明顯薄于長眼軸組及正常組(均為 P=0.000)。眼軸長度與中心視網(wǎng)膜厚度之間(除黃斑中心1 mm范圍)呈負相關(guān)性(P=0.000)。由以上分析可能有以下幾方面的結(jié)論:(1)眼軸長度的變化對黃斑中心1 mm范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜厚度影響并不大;(2)隨著眼軸的加長中心視網(wǎng)膜的厚度逐漸變薄;(3)中心視網(wǎng)膜的厚度變化是由黃斑中心外圍向中心部位發(fā)展;(4)黃斑的鼻側(cè)視神經(jīng)纖維是最小或最晚影響的區(qū)域;(5)中心視網(wǎng)膜實質(zhì)性的變薄是由高度近視眼發(fā)生的。這些變化規(guī)律與非糖尿病高度近視眼視網(wǎng)膜厚度變化規(guī)律相符合［1-6］，從而表明糖尿病患者無眼底病變及非增殖期并未影響高度近視眼的中心視網(wǎng)膜變化規(guī)律性。

糖尿病患者高度近視或長眼軸而導(dǎo)致的中心視網(wǎng)膜變薄可能是長眼軸作為DR的保護性因素的機制之一，薄視網(wǎng)膜對DR保護作用可能由于視網(wǎng)膜血流量的減少，相對薄弱的近視性視網(wǎng)膜得以從脈絡(luò)膜汲取更多的氧。視網(wǎng)膜內(nèi)層的血供主要依靠視網(wǎng)膜中央動脈和視網(wǎng)膜中央靜脈，正常情況下視網(wǎng)膜中央動、靜脈血流動力學(xué)之間保持著相對穩(wěn)定的動態(tài)平衡關(guān)系，其血流動力學(xué)發(fā)生改變能直接影響視網(wǎng)膜的微循環(huán)狀態(tài)。而DR主要是視網(wǎng)膜微循環(huán)發(fā)生障礙，DR患者視網(wǎng)膜中央動脈流速降低而視網(wǎng)膜中央靜脈處于高回流狀態(tài)。這些改變影響了視網(wǎng)膜的血流動力學(xué)，從而直接影響視網(wǎng)膜的功能。由此提示變薄的視網(wǎng)膜中央動脈減少的血流及睫狀血管血流的增加以及血流阻力減少是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的一個保護因素。有學(xué)者認為［15-16］，DR患者早期的視網(wǎng)膜高灌注可能是誘發(fā)DR的危險因素之一，原因為:(1)高速血流沖擊直接對視網(wǎng)膜造成物理性損傷;(2)高灌注導(dǎo)致視網(wǎng)膜大量糖元堆積，高糖代謝對視網(wǎng)膜造成生物化學(xué)性損傷。本研究結(jié)果顯示，較長眼軸視網(wǎng)膜較薄的糖尿病患者由于視網(wǎng)膜中央動脈血管的血流變慢，DR嚴重程度低或未發(fā)生可能與其減輕視網(wǎng)膜血流的低灌注有關(guān)。另外，血液在較大眼球(近視者)的動脈網(wǎng)流過時要經(jīng)過更長的距離。我們推測近視對DR的保護是一種壓力效應(yīng)，低灌注壓可能是降低DR發(fā)病率與進展的一個原因。

總之，中心視網(wǎng)膜厚度與眼軸軸長有著明顯的負相關(guān)性，隨著眼軸軸長的增加中心視網(wǎng)膜相對變薄，這種變薄的中心視網(wǎng)膜通過改變視網(wǎng)膜微循環(huán)或影響視網(wǎng)膜的血流動力學(xué)，進而起到阻礙或減緩DR的發(fā)生及發(fā)展的作用。

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