李士清 李曉華 李萍 雷祥 郭慧麗 王志立

外傷性黃斑脈絡(luò)膜裂傷早期常合并視網(wǎng)膜下出血，在臨床上，常把患者視力下降歸結(jié)為視網(wǎng)膜下出血遮蔽所致，從而忽略部分患者合并視神經(jīng)鈍挫傷［1］。研究表明，近紅外自發(fā)熒光(near-infrared autofluorescence，NIA)和吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)適合觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷，但在觀察和確診視神經(jīng)鈍挫傷方面不如眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查［2-3］。國內(nèi)外多見使用FFA、ICGA及自發(fā)熒光對黃斑脈絡(luò)膜裂傷進行研究的報道，但對黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷的描述不多［4-6］。為此，本研究回顧性分析了一組黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷患者NIA和FFA的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月至2014年6月在我院接受NIA和FFA檢查的黃斑脈絡(luò)膜裂傷患者16例(16眼)，其中右眼12例，左眼4例;男11例，女5例;年齡16～63(38.5±11.8)歲;視力數(shù)指/20 cm～0.10，平均0.03;受傷原因均為鈍性物擊傷，病程2 d～3周。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)黃斑區(qū)多條或一條脈絡(luò)膜裂傷，有明確的眼鈍挫傷病史;(2)視力顯著下降，視盤邊界欠清或視盤表面血管充血。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)以往有黃斑病變或眼球破裂傷病史;(2)顱-眶外傷影像學(xué)提示伴視神經(jīng)管骨折的外傷性視神經(jīng)病變。

1.2 方法 所有患者均先行視力、眼壓、裂隙燈檢查。在FFA檢查前應(yīng)用美多麗滴眼液散瞳，行眼底彩色照相檢查。采用德國海德堡公司的共焦激光掃描眼底血管造影儀(Spectralis HRA)行NIA和FFA檢查。在熒光素鈉注射前行NIA檢查，把機身左上方旋鈕撥轉(zhuǎn)到“R”方向，點擊左手邊觸摸屏“IR”，調(diào)整焦距到視網(wǎng)膜色素上皮層，進行NIA照相。然后，把旋鈕撥轉(zhuǎn)到“A”方向，點擊觸摸屏“FA”模式，將100 g·L－1熒光素鈉5 mL經(jīng)過敏預(yù)試驗后5 s內(nèi)肘靜脈快速注入，F(xiàn)FA檢查時間為15 min以上，典型圖像經(jīng)計算機存盤備用［7］。NIA強熒光或弱熒光診斷依據(jù)為病灶與周圍背景熒光作比較［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 實驗結(jié)果采用SPSS 16.0軟件中配對t檢驗對NIA組和FFA組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 黃斑脈絡(luò)膜裂傷的 NIA和 FFA表現(xiàn) 13眼(81.25%)可見 2～6條脈絡(luò)膜裂傷(圖1A)，3眼(18.75%)黃斑區(qū)可見1條脈絡(luò)膜裂傷(圖2A)。12眼(75.00%)黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視網(wǎng)膜下出血，F(xiàn)FA早期顯示黃斑區(qū)斑片狀視網(wǎng)膜下出血遮蔽熒光，出血邊緣可見部分弧形或線形脈絡(luò)膜裂傷形成的弱熒光，造影晚期部分脈絡(luò)膜裂傷呈一條或多條不完整的弧形或線形熒光著染。部分脈絡(luò)膜裂傷被視網(wǎng)膜下出血所遮蔽而不能顯影(圖1C)。4眼(25.00%)為單純黃斑脈絡(luò)膜裂傷，F(xiàn)FA晚期顯示脈絡(luò)膜裂傷呈完整的條索狀強熒光(圖2C)。NIA可穿透斑片狀視網(wǎng)膜下出血顯示脈絡(luò)膜裂傷，表現(xiàn)為弧形或線形弱熒光(圖1B)。16眼NIA所測脈絡(luò)膜裂傷長度為(1.47±0.48)mm，較FFA所測脈絡(luò)膜裂傷長度(0.49±0.25)mm長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.15，P=0.00)。NIA 觀察示 5 眼(31.25%)脈絡(luò)膜裂傷穿過黃斑中心凹周圍，伴有嚴(yán)重視力下降。

2.2 視神經(jīng)鈍挫傷的FFA和NIA表現(xiàn) 造影早期FFA可見視盤血管擴張滲漏，滲漏強度與病變嚴(yán)重程度相關(guān)，造影晚期視盤呈邊界尚清或欠清的強熒光(圖1C，圖2C)。15眼(93.75%)FFA晚期視盤呈邊界尚清的強熒光，1眼(6.25%)視盤呈邊界欠清的強熒光。NIA顯示所有患者視盤呈相對弱熒光，均不能顯示視盤血管變化(圖1B，圖2B)。

Figure 1 The left eye with multiple macular choroidal rupture combined blunt optic neuropathy.A:Funduscope showed the subretinal heamorrhage with multiple gray lines of choroidal rupture in macular area(white arrow)，and the optic disc with slightly hyperemia;B:The reduced autofluorescence of choroidal rupture covered by subretinal hemorrhage could be found on NIA image(white arrow)，and the optic disc with no abnormal autofluorescence;C:FFA showed the multiple hyperfluorescence lines of choroidal rupture and patchy blocked fluorescence with subretinal hemorrhage，and part of the optic disc edge with hyperfluorescence(black arrow) 左眼多條黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷。A:眼底彩色照相顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血及多個灰色脈絡(luò)膜裂傷條紋(白箭頭)，視盤輕度充血;B:NIA顯示視網(wǎng)膜下出血遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷形成的條索狀弱熒光(白箭頭)，視盤未見明顯異常熒光;C:FFA顯示黃斑區(qū)多條脈絡(luò)膜裂傷著染形成的條索狀強熒光及斑片狀出血遮蔽熒光，部分視盤邊緣呈強熒光(黑箭頭)。

3 討論

Figure 2 The right eye with a macular choroidal rupture combined blunt optic neuropathy.A:Funduscope showed a gray choroidal rupture line in macular area，and the optic disc with slight hyperemia;B:The reduced autofluorescence of choroidal rupture on NIA image could be found in macular area，and the optic disc with no abnormal autofluorescence;C:FFA showed a hyperfluorescence line of choroidal rupture，and the optic disc with hyperfluorescence(black arrow) 右眼單條黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷。A:眼底彩色照相顯示黃斑區(qū)一條灰色脈絡(luò)膜裂傷條紋，視盤輕度充血;B:NIA顯示黃斑區(qū)一條脈絡(luò)膜裂傷形成的條索狀弱熒光，視盤未見明顯異常熒光;C:FFA顯示黃斑區(qū)一條脈絡(luò)膜裂傷熒光著染形成的條索狀強熒光，視盤呈強熒光(黑箭頭)

當(dāng)眼部發(fā)生鈍挫傷時，外部沖擊力和眼球自身的反彈力常導(dǎo)致視網(wǎng)膜后極部脈絡(luò)膜裂傷，病變早期脈絡(luò)膜裂傷常合并視網(wǎng)膜下出血、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離及視神經(jīng)損傷。研究表明，早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷有助于對患者提供及時的治療［8-9］。FFA檢查的主要優(yōu)勢在于其能動態(tài)觀察視盤血管滲漏，有助于確診視神經(jīng)鈍挫傷，但FFA不易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷［10］。最近證實，NIA波長與ICGA波長類似，具有比ICGA簡單、經(jīng)濟和無創(chuàng)性等優(yōu)點，比短波長FFA更易于穿透視網(wǎng)膜下出血而顯示其所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷條紋［3］。因此，本研究應(yīng)用NIA聯(lián)合FFA檢查對黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷患者進行回顧性分析。

在本研究中，我們觀察到NIA比FFA更易于發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷，此研究與Lavinsky等［3］觀察的個例結(jié)果類似。我們從統(tǒng)計學(xué)上得出的NIA發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜裂傷長度大于FFA發(fā)現(xiàn)的脈絡(luò)膜裂傷長度，類似文獻未見報道?？紤]其原因為:NIA能發(fā)現(xiàn)被視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的那部分脈絡(luò)膜裂傷的長度，從而導(dǎo)致所測量的脈絡(luò)膜裂傷長度比FFA組更長，更接近真實數(shù)據(jù)。此外，我們觀察到NIA有助于比FFA更早發(fā)現(xiàn)被視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的那部分脈絡(luò)膜裂傷條紋是否穿過黃斑中心凹。本研究中，導(dǎo)致31.25%(5/16)患眼視力下降的部分原因與脈絡(luò)膜裂傷穿過黃斑中心凹有關(guān)。因此，NIA能對黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視網(wǎng)膜下出血患者的視力預(yù)后提供更早和更精確的評估。

本研究中，81.25%(13/16)黃斑多條脈絡(luò)膜裂傷的患者，至少1條脈絡(luò)膜裂傷呈弧形或條形位于黃斑中心凹和視盤之間，18.75%(3/16)黃斑1條脈絡(luò)膜裂傷患者的脈絡(luò)膜裂傷條紋上端或下端也介于黃斑中心凹和視盤之間。我們推測患者所受鈍挫傷的主要力量作用于視盤和黃斑中心凹之間，部分作用力作用于視盤，從而導(dǎo)致視神經(jīng)損傷。因此，如果NIA顯示視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷位于視盤與黃斑中心凹之間，建議患者行FFA檢查。NIA聯(lián)合FFA檢查有助于提高黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷的確診率，并為患者及時治療提供幫助。

總之，NIA適合觀察視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷，F(xiàn)FA檢查適合發(fā)現(xiàn)患者是否合并視神經(jīng)鈍挫傷，NIA聯(lián)合FFA檢查有助于及時確診及指導(dǎo)黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷患者的治療。

1 Wood CM，Richardson J.Indirect choroidal ruptures:Aetiological factors，patterns of ocular damage，and final visual outcome［J］.Br J Ophthalmol，1990，74(4):208-211.

2 黎曉新，趙明威.我國近五年眼底病診療技術(shù)進展［J］.中華眼科雜志，2010，46(10):900-905.

3 Lavinsky D，Martins EN，Cardillo JA，F(xiàn)arah ME.Fundus autofluorescence in patients with blunt ocular trauma［J］.Acta Ophthalmol，2011，89(1):89-94.

4 王琦，顧莉莉，吳棟，王彥榮，高小燕，高路.熒光素眼底血管造影聯(lián)合吲哚青綠血管造影診斷外傷性脈絡(luò)膜破裂分析［J］.中國實用眼科雜志，2013，31(5):620-622.

5 Yilmaz G，Aydin P.Visualization of choroidal rupture with indocyanine green angiography［J］.Retina，2000，20(3):315-316.

6 Skondra D，Papakostas TD，Hunter R，Vavvas DG.Near infrared autofluorescence imaging of retinal diseases［J］.Semin Ophthalmol，2012，27(5-6):202-208.

7 王志立，李曉華，李士清，董應(yīng)麗，李萍.慢性遷延性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的兩種自發(fā)熒光特征［J］.眼科新進展，2014，34(2):151-154.

8 王志強，馬志中.外傷性視神經(jīng)病變預(yù)后相關(guān)分析［J］.中華眼底病雜志，2002，18(2):98-100.

9 Saleh M.Ocular trauma.Blunt ocular trauma［J］.J Fr Ophthalmol，2012，35(6):445-453.

10 劉敏，劉麗，趙華.熒光素眼底血管造影和光學(xué)相干斷層掃描在眼挫傷眼底病變中的臨床應(yīng)用價值［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2012，34(10):641-643.