易春濤++楊蕓峰++浦斌紅

摘 要 舒緩療護(hù)通過給予治愈性治療無反應(yīng)的晚期患者積極和全面的照顧，從而提高和改善患者和家屬的生活質(zhì)量，注重以人為本的原則。國(guó)、內(nèi)外舒緩療護(hù)事業(yè)相繼發(fā)展，而我國(guó)舒緩療護(hù)工作起步較晚，面臨較多的困境與問題。筆者對(duì)此提出針對(duì)性的建議，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)、中藥對(duì)于實(shí)現(xiàn)“以人為本”的舒緩療護(hù)具有不可取代的地位。

關(guān)鍵詞 舒緩療護(hù) 研究進(jìn)展 中醫(yī)中藥 綜述

中圖分類號(hào)：R48 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）20-0015-04

當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，生活水平不斷提高，人們不僅希望能夠活得健康幸福，更希望可以舒適安寧、有尊嚴(yán)地度過人生最后旅程。而面對(duì)人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，癌癥患者數(shù)量持續(xù)上升，舒緩療護(hù)（palliative care）已成為我國(guó)衛(wèi)生保健體系自我完善的必然要求[1]。舒緩療護(hù)首先要重視患者的尊嚴(yán)，通過提供緩解性療護(hù)、疼痛控制和對(duì)癥處理改善患者的余壽質(zhì)量。隨著人類社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，舒緩療護(hù)作為社會(huì)文明的重要組成部分，越來越受到關(guān)注，且近年來已有了較大的發(fā)展。

舒緩療護(hù)的概述

定義

2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）給出的最新定義：為那些對(duì)治愈性治療無反應(yīng)的晚期患者，給予積極和全面的照顧，以控制疼痛及有關(guān)癥狀為重點(diǎn)，并關(guān)注其心理、社交及精神需要，目標(biāo)在于提高和改善患者和家屬的生活質(zhì)量。其相關(guān)術(shù)語還包括：舒緩護(hù)理、善終服務(wù)（中國(guó)香港）；安寧療護(hù)（中國(guó)臺(tái)灣）；姑息護(hù)理、臨終關(guān)懷、緩和護(hù)理（內(nèi)地）等。在2012年上海制定的《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷科設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》中，確定了將臨終關(guān)懷科名稱改為舒緩療護(hù)。

服務(wù)目的及原則

舒緩療護(hù)主要針對(duì)治愈性治療無反應(yīng)之末期病患，為其提供積極的人性化照顧，有效控制癥狀而使其保持舒適，減少或消除煩惱、焦慮和恐懼等不良心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，為家屬提供包括居喪期在內(nèi)的心理關(guān)懷、生理關(guān)懷、咨詢及其他服務(wù)項(xiàng)目，盡力緩解家屬相關(guān)負(fù)面心理及生活壓力，幫助家屬盡快走出失去親人的悲傷。服務(wù)應(yīng)以舒緩療護(hù)為原則，臨床不以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間為主要目的，而以對(duì)患者生理、心理、社會(huì)等方面的全面療護(hù)為重，提高患者臨終階段的生命質(zhì)量。

國(guó)、內(nèi)外的研究進(jìn)展

國(guó)外的研究進(jìn)展

現(xiàn)代舒緩療護(hù)起源于1967年英國(guó)西塞里·桑德斯博士創(chuàng)辦的圣克里斯托弗寧養(yǎng)中心，為病患提供臨終關(guān)懷服務(wù)。作為全世界舒緩療護(hù)組織學(xué)習(xí)的典范，相關(guān)舒緩療護(hù)工作在世界各地相繼開展起來。

美國(guó)舒緩療護(hù)事業(yè)的發(fā)展始于1971年，美國(guó)耶魯大學(xué)創(chuàng)建了第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院，1974年美國(guó)創(chuàng)建了第一個(gè)臨終關(guān)懷方案，并于1983年通過政府法律。到目前為止，美國(guó)的舒緩療護(hù)相關(guān)組織在50個(gè)州正運(yùn)行和計(jì)劃的臨終關(guān)懷項(xiàng)目已超過3 100個(gè)[2]。加拿大是世界上最早開展舒緩療護(hù)教育的國(guó)家，1975年在蒙特利爾創(chuàng)辦了第一家臨終關(guān)懷院—加拿大皇家維多利亞臨終關(guān)懷院，建立至今，相關(guān)學(xué)術(shù)氛圍持續(xù)活躍，現(xiàn)已擁有一整套相對(duì)完善的教學(xué)體系，在師資力量、課程設(shè)置、考核標(biāo)準(zhǔn)等方面已趨成熟。日本在1981年建立了第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，1990年，日本山口紅十字會(huì)醫(yī)院成立了臨終關(guān)懷研究會(huì)。目前在日本有215個(gè)舒緩療護(hù)單位，大約有500個(gè)醫(yī)院舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)。但專業(yè)化的家庭舒緩醫(yī)療保健服務(wù)是該國(guó)的弱項(xiàng)。

國(guó)內(nèi)的研究進(jìn)展

國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)和成果對(duì)中國(guó)發(fā)展舒緩療護(hù)起到了積極地推動(dòng)和促進(jìn)作用，為我國(guó)的“本土化”舒緩療護(hù)服務(wù)建設(shè)提供了參考。

中國(guó)香港從1982年起開始推行舒緩療護(hù)，九龍圣母醫(yī)院首先成立關(guān)懷小組，為晚期癌癥患者及家屬提供善終服務(wù)。其后基督教聯(lián)合醫(yī)院、南朗醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相繼開始提供舒緩療護(hù)服務(wù)。目前中國(guó)香港12間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)舒緩療護(hù)服務(wù)，共有252張床位，居亞洲第二位[3]。

中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者謝美娥在1982年撰文首先介紹了舒緩療護(hù)。1983年，天主教康泰醫(yī)療基金會(huì)成立癌癥末期患者居家照顧服務(wù)，首先開創(chuàng)了中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)舒緩療護(hù)居家服務(wù)。1986年中國(guó)臺(tái)灣馬偕醫(yī)院主辦了第一次舒緩療護(hù)學(xué)術(shù)研討會(huì)，之后出版了《安寧遼護(hù)》雜志，大力推動(dòng)舒緩療護(hù)事業(yè)的發(fā)展[4]。之后中國(guó)臺(tái)灣通過開展舒緩療護(hù)宣傳指導(dǎo)、教育培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研究，并且不斷制定相關(guān)制度及立法，逐步完善了舒緩療護(hù)的有關(guān)工作。

大陸學(xué)者張燮泉于1986年首先刊登譯文介紹了國(guó)外的垂?；颊哚t(yī)院，文中提到了舒緩療護(hù)的理念。而最早出現(xiàn)在大陸地區(qū)的舒緩療護(hù)機(jī)構(gòu)，是1988年7月天津醫(yī)學(xué)院成立的第一個(gè)“舒緩療護(hù)研究中心”[5]。此后，全國(guó)各大城市及地區(qū)紛紛因地制宜地成立了不同類型的舒緩療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。另外，從2001年開始，由李嘉誠(chéng)基金會(huì)捐資，相繼在全國(guó)各地成立了20家“舒緩療護(hù)”寧養(yǎng)院。至今，該基金會(huì)已捐資2 000萬人民幣用于貧窮的晚期癌癥患者[6]。目前，中國(guó)大陸已相繼創(chuàng)辦舒緩療護(hù)相關(guān)機(jī)構(gòu)約200家，從業(yè)人員的數(shù)量在40 000～50 000 [7]，這確實(shí)給諸多臨終患者及其家屬帶來了福音。

服務(wù)模式及團(tuán)隊(duì)構(gòu)成

目前舒緩療護(hù)的服務(wù)模式呈現(xiàn)多樣化，依據(jù)服務(wù)形式與對(duì)象，可包括住院、居家探訪、日間舒緩服務(wù)、顧問醫(yī)療隊(duì)服務(wù)以及哀傷輔導(dǎo)服務(wù)等[8]。而綜合各國(guó)情況，舒緩療護(hù)的團(tuán)隊(duì)組成可大致分為全科醫(yī)生、護(hù)士、臨床護(hù)理專家、心理咨詢師、理療師、牧師、社會(huì)工作者、法律顧問、志愿者、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、家屬等[9-10]。在這一方面，由于種種原因，內(nèi)地舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成明顯少于發(fā)達(dá)國(guó)家及中國(guó)香港。

服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

雖然舒緩療護(hù)屬于非治愈性臨床醫(yī)療行為，但仍應(yīng)找到相關(guān)的療效指標(biāo)將服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化，從而對(duì)服務(wù)療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。目前常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)有生活質(zhì)量、臨床結(jié)局、患者或家屬滿意度、醫(yī)療資源的利用等。其中，因舒緩療護(hù)是提高患者生活質(zhì)量的干預(yù)借施，故患者生活質(zhì)量的評(píng)分可直接評(píng)價(jià)舒緩照護(hù)服務(wù)質(zhì)量[1]，臨床常用的量表如生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30），是目前應(yīng)用最廣泛的測(cè)量癌癥患者生存質(zhì)量的量表。而臨床常用的臨床結(jié)局包括患者疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分和生存期評(píng)估量表有《臨終病人病情（生存期）評(píng)估單》[11]、《癌癥患者癥狀評(píng)估表》[12]等。臨床觀察可根據(jù)實(shí)際情況選擇適合的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

干預(yù)內(nèi)容

明確了舒緩療護(hù)的目的，把握好服務(wù)原則，制定適合的干預(yù)措施。一般情況下，臨床接收患者后，先進(jìn)行病情評(píng)估，內(nèi)容涉及生理、心理、預(yù)計(jì)生存期等，然后根據(jù)不同情況，給予適當(dāng)、及時(shí)的舒緩治療和護(hù)理。臨床在具備常見末期疾?。ò◥盒阅[瘤等）診療護(hù)理技術(shù)及設(shè)備的基礎(chǔ)上，開展相關(guān)療護(hù)項(xiàng)目，具體包括24 h呼叫值班服務(wù)、舒緩疼痛（三階梯鎮(zhèn)痛）及其他對(duì)癥處理（如鎮(zhèn)靜、抗驚厥、止嘔、通便、利尿等）、醫(yī)療指導(dǎo)、技術(shù)性護(hù)理、個(gè)人保健與護(hù)理、社會(huì)工作服務(wù)、心靈及宗教上的支持、物理治療、職業(yè)治療、語言治療、對(duì)面臨死亡的患者及其家屬的感情支持與幫助、對(duì)喪失親人的家屬的支持與關(guān)懷、中醫(yī)中藥等。

我國(guó)舒緩療護(hù)存在問題及面臨困境

舒緩療護(hù)服務(wù)資源缺少

鑒于中國(guó)特殊的國(guó)情，舒緩療護(hù)機(jī)構(gòu)并沒有如西方國(guó)家形成產(chǎn)業(yè)化的運(yùn)作模式，舒緩療護(hù)服務(wù)覆蓋面很小，而專業(yè)舒緩療護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，大多數(shù)醫(yī)院尚未開展舒緩療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，即使有醫(yī)院能夠提供相關(guān)服務(wù)，其服務(wù)資源占機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的比例也很有限。有調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舒緩療護(hù)床位占核定床位比例較低，業(yè)務(wù)用房與設(shè)備嚴(yán)重缺乏，部分舒緩療護(hù)服務(wù)設(shè)施陳舊，缺少體現(xiàn)舒緩療護(hù)服務(wù)特色的音樂療法、談心室、關(guān)懷室和自動(dòng)化淋浴設(shè)備等[13]。

資金匱乏

世界衛(wèi)生組織要求其成員國(guó)將醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例提高至國(guó)民生產(chǎn)總值的5%以上，但參考近年來中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生投入與國(guó)民生產(chǎn)總值的比例[14]，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的投入始終沒有達(dá)到世界衛(wèi)生組織的要求。我國(guó)的政府投入和所接受的社會(huì)支持都是極其有限的，這樣大大制約了舒緩療護(hù)的發(fā)展[15]。

缺乏專技人員及專管人員

目前國(guó)內(nèi)舒緩療護(hù)的事業(yè)剛剛起步，相關(guān)研究不多，高等醫(yī)護(hù)院校也還未建立相應(yīng)的專業(yè)，沒有統(tǒng)一教材，相關(guān)從業(yè)人員的技術(shù)職稱序列亦未建立。從而導(dǎo)致臨床缺乏掌握專業(yè)知識(shí)技能的醫(yī)務(wù)人員及管理人員。實(shí)踐中更是缺乏有效的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、系統(tǒng)制度和管理措施、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理程序、標(biāo)準(zhǔn)與指南等。

對(duì)舒緩療護(hù)認(rèn)知不夠

中國(guó)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)還未形成相對(duì)統(tǒng)一的倫理大環(huán)境[16]，多數(shù)人沒有從倫理道德的層次上認(rèn)識(shí)舒緩療護(hù)，或僅僅是知道而不是支持。另一方面，傳統(tǒng)觀念也影響著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)舒緩療護(hù)的認(rèn)知，使他們不能見死不救，而繼續(xù)給予讓病患有失顏面、徒增痛苦又毫無實(shí)際意義的救護(hù)措施，這顯然與“不以延長(zhǎng)臨終患者的生命，而以提高患者的生活質(zhì)量”的舒緩療護(hù)原則相悖。

法規(guī)和制度政策方面支持不足

我國(guó)目前有關(guān)舒緩療護(hù)的法律法規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)還未完善，舒緩療護(hù)還處在無法可依和無章可循的初步階段。政府對(duì)舒緩療護(hù)的管理和制度政策的缺失及不能配套，使不少開設(shè)舒緩療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入了尷尬的境地。相關(guān)的行政機(jī)構(gòu)和學(xué)科系統(tǒng)仍有待進(jìn)一步建立。

討論

舒緩療護(hù)是近年來針對(duì)臨終患者的新型醫(yī)學(xué)行為模式，與常規(guī)的醫(yī)院治療護(hù)理相比，舒緩療護(hù)在臨終關(guān)懷中更能體現(xiàn)出較好的優(yōu)越性[17-18]。而面對(duì)種種問題和困難，今后要進(jìn)一步加強(qiáng)舒緩療護(hù)的相關(guān)建設(shè)。筆者提出以下建議：①合理利用現(xiàn)有資源 在現(xiàn)有醫(yī)療資源基礎(chǔ)上進(jìn)行整合改造，利用醫(yī)院病房的原有人員和設(shè)備，經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)，可較快地開展工作。此外，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持下，居家舒緩療護(hù)也具有其特別的實(shí)用意義[19]。②多元化籌集資金 舒緩療護(hù)事業(yè)是一項(xiàng)帶有明顯公益性的事業(yè)，除了政府應(yīng)加大財(cái)政投入外，還可采用發(fā)行彩票、社會(huì)及個(gè)人捐助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等方面進(jìn)行籌資。同時(shí)，制定相關(guān)的資金管理制度，相關(guān)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督、監(jiān)管。③加強(qiáng)人才培養(yǎng)、認(rèn)證和管理 末期患者存在許多復(fù)雜的病情及心理問題，需要舒緩療護(hù)專業(yè)技術(shù)。因此，要開展大規(guī)模的相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，提高療護(hù)工作人員的認(rèn)知及相關(guān)技能。培養(yǎng)專業(yè)管理人才，建立相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范，并加強(qiáng)認(rèn)證機(jī)制，強(qiáng)化舒緩療護(hù)的隊(duì)伍，從而提高服務(wù)質(zhì)量。④加強(qiáng)法規(guī)政策支持 應(yīng)盡快立法，為舒緩療護(hù)的開展確立法制依據(jù)和提供法律支持[20]。舒緩療護(hù)需要有政策上的支持，制定規(guī)范化的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和制度，完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從而促進(jìn)舒緩療護(hù)事業(yè)的健康發(fā)展。

值得關(guān)注的是，中醫(yī)中藥對(duì)于實(shí)現(xiàn)“以人為本”的舒緩療護(hù)具有不可取代的地位。相比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)開展舒緩療護(hù)可以提供給臨終患者及其家屬更為人性化的服務(wù)。中醫(yī)是以自然科學(xué)知識(shí)為主體，將古代哲學(xué)的陰陽學(xué)說、精氣學(xué)說、氣化學(xué)說及儒、道、釋等宗教思想，與中醫(yī)固有的理論和經(jīng)驗(yàn)相融合，深入闡釋人體疾病的原因、病機(jī)和生命現(xiàn)象。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)下，歷代醫(yī)家在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出各種行之有效的療護(hù)方法，如中醫(yī)情志療法、五行音樂療法[21]、口服中藥湯劑或中成藥以及藥物敷貼、貼臍、芳香療法、針灸、火罐、耳穴、穴位注射等其他中醫(yī)適宜技術(shù)，這些方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癥治療相結(jié)合，相輔相成，可作為干預(yù)疾病末期患者的有效措施，為患者帶來身體和心理上的舒緩體驗(yàn)。另一方面，我國(guó)百姓普遍存在“西醫(yī)治不好看中醫(yī)”的觀念，使不少臨終患者對(duì)中醫(yī)療法也抱有一定的期望，如此對(duì)患者恢復(fù)積極的心身狀態(tài)起到了不同程度的作用[22]。

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（收稿日期：2014-06-18）