王凡++吳志國(guó)++方貽儒

摘 要 抑郁障礙的治療現(xiàn)狀尚不容樂(lè)觀，臨床慣常治療常存在治療策略選擇缺乏一致性、治療過(guò)程質(zhì)量控制不佳、藥物劑量不充分、療程不足或無(wú)效療程的無(wú)謂延長(zhǎng)等諸多缺陷，導(dǎo)致患者臨床治愈機(jī)會(huì)降低?；谠u(píng)估的治療（measurement-based care，MBC）策略通過(guò)對(duì)治療過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，如疾病嚴(yán)重程度、依從性、不良反應(yīng)和耐受性等進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，并在評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)抗抑郁劑劑量和療程進(jìn)行適時(shí)、恰當(dāng)調(diào)整，更有助于改善抑郁障礙治療結(jié)局。本文對(duì)于抗抑郁MBC策略的基本概念、發(fā)展現(xiàn)狀、策略制定原則等進(jìn)行綜述，并展望基于電子化精神衛(wèi)生理念，結(jié)合信息化技術(shù)手段實(shí)施MBC策略的可行性。

關(guān)鍵詞 抑郁障礙 抗抑郁治療 基于評(píng)估的治療 電子化精神衛(wèi)生

中圖分類號(hào)：R749.7+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）20-0004-04

抑郁障礙是具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高自殺率的常見(jiàn)精神障礙，也是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在臨床治療中，近50%的患者難以獲得滿意療效，超過(guò)30%的患者對(duì)多種抗抑郁治療無(wú)效，形成“難治性抑郁障礙”[1]，久治不愈可能導(dǎo)致患者社會(huì)功能嚴(yán)重下降，致殘風(fēng)險(xiǎn)增高。

盡管有關(guān)抑郁障礙的病因病理學(xué)機(jī)制研究不斷取得進(jìn)展，然而并無(wú)更具針對(duì)性的“有效”治療方法，亦無(wú)法提高治療質(zhì)量。目前，由于藥理學(xué)研究尚無(wú)突破性進(jìn)展，臨床治療只能采取慣用的嘗試性、“撞大運(yùn)”式的方案，因?yàn)橹委熯^(guò)程中的某些缺陷往往導(dǎo)致預(yù)后不良，如抗抑郁治療劑量和（或）療程不足、無(wú)效療程無(wú)謂延長(zhǎng)等，尤其當(dāng)某種治療無(wú)效需改變策略時(shí)，通常缺乏明確可靠的科學(xué)方法[2]。目前，臨床實(shí)踐中實(shí)施的抗抑郁治療與各類治療指南或循證醫(yī)學(xué)要求差距較大，研究中常用的結(jié)局評(píng)價(jià)量表未能很好的落實(shí)到臨床實(shí)踐中[3]。此外，抑郁障礙患者多首診于綜合醫(yī)院，導(dǎo)致首發(fā)抑郁障礙的診斷及識(shí)別率偏低，因此亟需提供簡(jiǎn)便、易行的抗抑郁治療策略。

研究表明，與臨床常用治療方法相比，基于評(píng)估治療（measurement-based care，MBC）的策略注重于治療過(guò)程中重要環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的評(píng)估，如疾病嚴(yán)重程度、依從性、不良反應(yīng)和耐受性等，醫(yī)師可在評(píng)估基礎(chǔ)上對(duì)治療策略進(jìn)行適時(shí)的恰當(dāng)調(diào)整，如藥物劑量滴定、療程轉(zhuǎn)換等，可更好的改善抑郁障礙治療結(jié)局[4]。本文將對(duì)MBC的基本概念、發(fā)展現(xiàn)狀、策略制定原則等進(jìn)行綜述，并展望結(jié)合信息化技術(shù)手段貫徹MBC策略的可行性。

MBC概念及發(fā)展

MBC指使用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具，通過(guò)對(duì)病情的積極、定期連續(xù)評(píng)估，協(xié)助醫(yī)師根據(jù)階段性評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療策略，促進(jìn)治療原則的充分貫徹，形成規(guī)范化治療，獲取療效最大化[4]。這一理念已在臨床慢性病如高血壓、糖尿病等的治療和管理過(guò)程中得到很好的貫徹和實(shí)施。

在抗抑郁治療策略選擇缺乏一致性和規(guī)范化的大背景下，為了盡可能提高抑郁患者臨床治愈率和改善預(yù)后，研究者們開(kāi)始探索抗抑郁治療的MBC策略。自20世紀(jì)90年代起，Crismon等[5]較早對(duì)抗抑郁治療程式的制定原則進(jìn)行了探索，明確了如何選擇治療藥物、治療方案以及如何更好地貫徹治療流程，為更精確的治療策略制定奠定了基礎(chǔ)。強(qiáng)調(diào)治療程式的制定能為醫(yī)師提供具體的治療考量依據(jù)，幫助解決治療中的問(wèn)題，由醫(yī)師根據(jù)治療程式的適用性評(píng)估結(jié)果，結(jié)合臨床判斷作出具體的臨床決策。Adli等[6]研究應(yīng)用程式化治療策略（algorithm guided treatment，AGT）治療抑郁障礙患者療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，與臨床常用治療策略相比，AGT能明顯提高治療有效率，但如何更好地提高療效則取決于更精細(xì)的量化評(píng)估和更精確的治療策略，第1次強(qiáng)調(diào)MBC在程式化治療策略中的作用。美國(guó)抑郁障礙序貫治療研究（sequenced treatment alternatives to relieve depression，STAR*D）對(duì)抑郁障礙的優(yōu)化治療進(jìn)行了更深入的探索[7]。STAR*D設(shè)置4個(gè)階段的分級(jí)治療方案，各階段設(shè)置適時(shí)、恰當(dāng)?shù)姆至鳎ㄈ鐒┝康味ā⒎桨皋D(zhuǎn)換等）標(biāo)準(zhǔn)，前一階段經(jīng)治未獲臨床痊愈的患者依次進(jìn)入下一階段方案以求獲取最佳治療效果，各階段的治療實(shí)施均貫徹MBC原則，通過(guò)連續(xù)、定期評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果作出適時(shí)和恰當(dāng)反饋，對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，以保證任一階段均達(dá)到充分治療（即足劑量、足療程）[8]。STAR*D最終結(jié)果顯示，4個(gè)階段治療累積臨床治愈率為67%。

MBC策略的制定原則

在MBC治療策略的制定過(guò)程中主要考慮6方面要素：①選擇治療方案：要求采用至少達(dá)到C級(jí)（包括病例對(duì)照研究結(jié)果報(bào)告和基于實(shí)踐的廣泛臨床共識(shí)的證據(jù)）及以上循證依據(jù)的治療措施/藥物。②制定治療目標(biāo)：一般包括療效指標(biāo)（如有效、臨床治愈）、功能恢復(fù)程度等，要求有明確的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如17項(xiàng)Hamilton抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分≤7分、蒙哥馬利抑郁量表（Montgomery-Asberg depression scale，MADRS）評(píng)分≤10分為臨床治愈[9]，較基線減分率≥50%為有效[10]。③選擇恰當(dāng)藥物：在選擇治療藥物時(shí)需在循證基礎(chǔ)上結(jié)合臨床判斷，將藥物依從性作為重要參考指標(biāo)之一。④治療前全面評(píng)估：在對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)治療前需對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度、軀體疾病狀況、既往/當(dāng)前用藥療效以及耐受性等進(jìn)行全面評(píng)估[5]。⑤治療過(guò)程中定期、連續(xù)評(píng)估：MBC原則強(qiáng)調(diào)在治療過(guò)程中關(guān)鍵決策點(diǎn)的設(shè)置，如進(jìn)入治療后第2、4、6、8、12周對(duì)疾病狀況進(jìn)行全面評(píng)估，包括抑郁嚴(yán)重程度、藥物劑量、耐受性、不良反應(yīng)、安全性、依從性等，依據(jù)既定的療效指標(biāo)確定藥物劑量的增減。⑥恰當(dāng)及時(shí)的過(guò)程調(diào)整：以評(píng)估為基礎(chǔ)，形成有效的反饋機(jī)制，幫助及時(shí)調(diào)整治療方案。

患者第1階段治療步驟的分割主要取決于是否到達(dá)治療目標(biāo)和關(guān)鍵決策點(diǎn)時(shí)間間隔的確定，間隔設(shè)定過(guò)長(zhǎng)，無(wú)論是對(duì)于已達(dá)或未達(dá)到預(yù)期療效的患者，治療情況得不到及時(shí)反饋，都會(huì)使患者在1種治療方案下暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而造成療程的無(wú)謂延長(zhǎng)，而導(dǎo)致預(yù)后不良。若時(shí)間間隔設(shè)定過(guò)短，治療方案交替過(guò)于頻繁則會(huì)由于治療尚未充分顯效而被誤判為治療無(wú)效。故決策時(shí)間的確定需根據(jù)病情的進(jìn)展速度、治療方案起效時(shí)間以及不同種族人群藥物反應(yīng)性差異等制定[6]。例如，設(shè)定在1～2周，根據(jù)耐受性情況將藥物劑量滴定至最低有效劑量，并于2周末對(duì)藥物療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果有效則維持原劑量觀察；如無(wú)效（2周末HAMD-17總分較基線減分率<50%）或未達(dá)臨床治愈（HAMD-17總分>7分），且經(jīng)評(píng)估患者耐受性良好，可增量至下一有效劑量范圍至4周末，再次根據(jù)療效指標(biāo)評(píng)估決策是否對(duì)方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，在達(dá)到充分療程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，如仍無(wú)效或未達(dá)臨床治愈，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換治療方案。

MBC評(píng)估工具

針對(duì)MBC評(píng)估的不同要素（病情嚴(yán)重程度、耐受性、不良反應(yīng)、安全性、有效治療劑量、依從性、經(jīng)濟(jì)學(xué)等）選擇不同的評(píng)估工具。在評(píng)估工具的選擇上，一方面，在MBC治療過(guò)程中需要定期、連續(xù)多次對(duì)患者各方面狀況進(jìn)行評(píng)估；另一方面又要考慮不能給臨床工作者增加過(guò)多的負(fù)擔(dān)，需要簡(jiǎn)單易行、契合臨床實(shí)際應(yīng)用。

目前，臨床較為普遍應(yīng)用的針對(duì)病情評(píng)估的MBC工具包括HAMD-17（對(duì)抑郁障礙患者基線和治療過(guò)程中的癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評(píng)估）、16項(xiàng)抑郁癥狀快速檢查他評(píng)/自評(píng)量表（QIDS-SR）、患者健康問(wèn)卷抑郁量表（9-item patient health questionnaire， PHQ-9）等都具有良好信效度[11-14]。針對(duì)藥物安全性評(píng)估包括不良反應(yīng)發(fā)生率、嚴(yán)重程度以及患者耐受性等 [15]。采用不良反應(yīng)頻率、強(qiáng)度及負(fù)擔(dān)量表（frequency， intensity， and burden of side effects-rating， FIBSE）用于對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生頻率、強(qiáng)度及負(fù)擔(dān)進(jìn)行有效評(píng)估；簡(jiǎn)明藥物治療問(wèn)卷（brief medication questionnaire，BMQ）可對(duì)依從性進(jìn)行有效評(píng)估，其優(yōu)點(diǎn)在于可以幫助醫(yī)師及時(shí)了解導(dǎo)致患者依從性不良的原因，及時(shí)處理進(jìn)而改善依從性[13]；患者依從性量表（patients adherence questionnaire， PAQ）也是簡(jiǎn)單易行的依從性評(píng)估量表[16]。針對(duì)治療安全性的評(píng)估主要側(cè)重于自殺風(fēng)險(xiǎn)的檢查，如簡(jiǎn)明健康風(fēng)險(xiǎn)跟蹤表（concise health risk tracking scale， CHRT）可用于評(píng)估患者自殺意念及行為；簡(jiǎn)明相關(guān)癥狀評(píng)估量表 （concise associated symptoms tracking， CAST）用于評(píng)估自殺相關(guān)癥狀的評(píng)估[13，16]。

MBC與現(xiàn)代化信息技術(shù)結(jié)合

Trivedi[7]針對(duì)難治性抑郁障礙采用量化治療策略治療，證明MBC在任何1種支持性治療決策中都有至關(guān)重要的作用，不僅可以讓臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)的個(gè)體化治療，更可以幫助患者獲得最佳治療結(jié)局。MBC提供的量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有助于幫助非精神專科醫(yī)師快速識(shí)別潛在的抑郁患者，并指導(dǎo)其使用會(huì)診資源[17]。MBC在精神疾病治療中的應(yīng)用已漸成主流趨勢(shì)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

與此同時(shí)，在MBC實(shí)施過(guò)程中更需要患者積極參與評(píng)估，但患者的病恥感、就診時(shí)間、地域限制、交通條件、病患個(gè)體偏好等諸多因素都極大阻礙了服務(wù)需求者們?nèi)で蟆懊鎸?duì)面”的精神衛(wèi)生服務(wù)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，精神疾病的?？凭驮\率僅為3.4%，綜合醫(yī)院門診也面臨抑郁障礙患病率高、識(shí)別率低的問(wèn)題[18-19]。為此，臨床工作者和研究者們正在探索利用現(xiàn)代化信息和通訊技術(shù)手段改善精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性，由此發(fā)展出電子化精神衛(wèi)生（e-mental health）的概念和創(chuàng)新服務(wù)模式[20]。

目前，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)（APA）DSM-5網(wǎng)站已經(jīng)提供多種在線評(píng)估工具。Shelton等[21]已經(jīng)開(kāi)始嘗試建立計(jì)算機(jī)化決策支持系統(tǒng)（computerized decision support systems，CDSS），將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用到MBC實(shí)施過(guò)程中，以期使評(píng)估更簡(jiǎn)單易行，從而提高醫(yī)療評(píng)估的依從性。借助互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通訊技術(shù)實(shí)施患者自評(píng)具有即時(shí)性和便利性特點(diǎn)，或可作為傳統(tǒng)MBC現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的有益補(bǔ)充，如患者在就診機(jī)構(gòu)外適時(shí)完成評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果通過(guò)通訊技術(shù)上傳至就診服務(wù)系統(tǒng)，然后由醫(yī)療服務(wù)提供方調(diào)整治療過(guò)程。這也與近年提倡的“移動(dòng)醫(yī)療”理念（即通過(guò)使用移動(dòng)通訊技術(shù)，例如掌上電腦、移動(dòng)電話和衛(wèi)星通訊來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)和信息，具體到移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，則以基于安卓和IOS等移動(dòng)終端系統(tǒng)的醫(yī)療健康類應(yīng)用軟件）和發(fā)展趨勢(shì)相契合。

以MBC治療策略為基礎(chǔ)研發(fā)設(shè)計(jì)抑郁障礙相關(guān)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用軟件、移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，開(kāi)展基于信息化平臺(tái)的新型醫(yī)療服務(wù)模式或?qū)⑹俏磥?lái)抑郁障礙治療管理的重要發(fā)展方向之一。

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（收稿日期：2014-09-11）