家庭醫(yī)生，一個帶著生命溫度的稱呼，在社區(qū)衛(wèi)生服務的崗位上起始于辛勞，收歸于平淡；他們用心靈溝通心靈，用生命溫暖生命，用責任和愛心構(gòu)筑社區(qū)健康的堡壘。斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的朱蘭就是家庭醫(yī)生之中的優(yōu)秀一員。她16年如一日，始終踐行“以人為本，扎根社區(qū)，服務百姓，維護健康”的服務理念，堅持“四個多一點”的工作方法，率先開展家庭健康評估及社區(qū)綜合防治工作，探索慢性病群組干預管理模式。她是疾病早發(fā)現(xiàn)的專家，是同事眼中的“拼命三姐”，更是居民的健康朋友、勝似兒女的親人，居民都愛稱呼她“曬不黑的蘭姑娘”。

斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱中心）位于徐匯區(qū)東北部，前身是徐匯區(qū)日暉醫(yī)院，始建于1937年，由伯達利產(chǎn)科醫(yī)院分院轉(zhuǎn)制而來。2005年5月更名為斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心。中心服務區(qū)域面積3.18 km2，承擔全街道18個居委、6.9萬多居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。中心建筑面積近15 000 m2，醫(yī)療護理床位193張，養(yǎng)老床位70張，下設(shè)四個標準化社區(qū)衛(wèi)生服務站（全科家庭醫(yī)生團隊）。現(xiàn)有在崗職工214名，其中正高職稱1名，副高職稱18名，中級職稱71名，衛(wèi)技人員182名。中心是全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海市文明單位、上海市平安單位、復旦大學上海醫(yī)學院斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)教學基地、上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)師社區(qū)實踐基地等。

廣泛動員，組建團隊，為家庭醫(yī)生工作的開展奠定基礎(chǔ)

2011年5月，中心正式啟動全人群覆蓋的家庭醫(yī)生制服務試點工作。中心領(lǐng)導高度重視，發(fā)動全院、提高認識、統(tǒng)一思想。其次整合資源，通過政務平臺、網(wǎng)絡(luò)媒體、小區(qū)廣播、社區(qū)公示欄等廣泛進行宣傳，做到“四統(tǒng)一”（統(tǒng)一宣傳口徑、統(tǒng)一配置、統(tǒng)一服務承諾、統(tǒng)一熱線郵箱），“四公開”（公開家庭醫(yī)生介紹、公開服務項目、公開服務時間、公開監(jiān)督電話）。同時，建立家庭醫(yī)生準入及選拔制度，在原有全科團隊基礎(chǔ)上綜合評估、整合人力資源組建了四支高質(zhì)量的家庭醫(yī)生團隊，成立“朱蘭家庭醫(yī)生工作室”，開通網(wǎng)站、微博等互動平臺，為家庭醫(yī)生工作的開展打下了堅實基礎(chǔ)。

朱蘭1976年8月出生在鐘靈毓秀的皖中平原，受到身為護士長母親的熏陶，她從小立志要成為一位救死扶傷的白衣天使。1998年，朱蘭于武漢同濟醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系本科畢業(yè)后成為斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一名醫(yī)務人員，2007年考入上海交通大學醫(yī)學院在職研究生，2011年5月獲得內(nèi)科學醫(yī)學碩士學位。家庭醫(yī)生工作開展以來，她深入社區(qū)，以身作則，帶領(lǐng)團隊人員深入每家每戶進行宣傳和講解，提高居民知曉率。目前，團隊內(nèi)每名家庭醫(yī)生平均簽約達1 068戶，簽約率達70.1%，簽約居民基本醫(yī)療服務利用率達到61.0%，慢性病管理率、控制率也隨之不斷提升，獲得了居民的一致認可。

朱蘭家庭醫(yī)生團隊先后榮獲徐匯區(qū)工人先鋒號、上海市巾幗文明崗。朱蘭本人也榮獲上海市十佳家庭醫(yī)生獎、上海市五一勞動獎章、感動徐匯道德模范等多項光榮稱號，人民網(wǎng)、解放日報、北京晚報等先后予以報道。

創(chuàng)新機制，完善制度，為家庭醫(yī)生工作的開展注入動力

中心注重家庭醫(yī)生工作機制及制度的健全與完善，首先建立了四個層面的家庭醫(yī)生協(xié)作支持平臺，包括家庭醫(yī)生團隊互助支持平臺、中心?？萍夹g(shù)支持平臺、上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支持平臺及社會支持平臺，從而保證家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部、團隊與中心各科室之間的相互支持和協(xié)調(diào)，完善上級醫(yī)院或站、所對家庭醫(yī)生的技術(shù)支撐及雙向轉(zhuǎn)診，建立家庭醫(yī)生的社會支持網(wǎng)絡(luò)。其次，完善保障約束機制。中心對家庭醫(yī)生的組織、宣傳、人員、后勤等保障工作明確責任部門及責任人，細化保障流程，定期督查、反饋、整改，做到職責明確，責任落實；同時制定家庭醫(yī)生工作制度及管理制度，規(guī)范家庭醫(yī)生的服務和管理，使家庭醫(yī)生工作運行順暢。同時，探索激勵補償機制。中心充分激發(fā)家庭醫(yī)生的積極性，中心從績效分配、培訓學習、評優(yōu)優(yōu)先等方面向家庭醫(yī)生傾斜，建立了“5+2+1”的考核細則，保證了家庭醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定。

朱蘭十分注重團隊學習能力、科研能力和服務能力的提高，通過不斷的努力和積累，以人性化的服務、令人信服的適宜技術(shù)逐步與居民形成了伙伴式的服務關(guān)系，形成了自己團隊的品牌。她帶領(lǐng)團隊榮獲了首屆社區(qū)健康杯高血壓演講大賽上海區(qū)第一名及全國總決賽優(yōu)秀獎，第三屆徐匯區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)獎。朱蘭同志也在2012年榮獲了第五屆上海市醫(yī)務青年管理十杰提名獎。

轉(zhuǎn)變模式，深化內(nèi)涵，有效提升家庭醫(yī)生工作水平

為了更好地為簽約家庭的每個成員提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及性的綜合醫(yī)療保健服務，中心在服務模式、管理機制和考核方法等方面進行了革新，逐步改變了原有的服務及管理模式。將以塊為主、條線結(jié)合的業(yè)務模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝ソ】倒芾頌橹鞯哪Ｊ?，對日常管理及考核模式從以團隊為單位逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝メt(yī)生小組為單元的管理考核模式。同時試點簽約家庭健康評估和分層分類管理，使家庭醫(yī)生與簽約家庭之間逐步建立常態(tài)、便捷、有效的服務機制，有效提高家庭醫(yī)生的工作水平。

朱蘭負責申報的《基于家庭醫(yī)生制的家庭健康風險評估指標體系構(gòu)建與實證研究》獲得了上海市衛(wèi)生計劃委員會的科研課題立項，圍繞家庭環(huán)境、家庭經(jīng)濟狀況、家庭生活周期、家庭結(jié)構(gòu)和功能、家庭與社會關(guān)系、成員健康狀況等方面，構(gòu)建了包括6個一級指標，18個二級指標，103個三級指標在內(nèi)的初步指標評價體系。同時通過ipad平板電腦將簽約家庭成員健康信息進行整合，基本實現(xiàn)健康風險評估體系與社區(qū)健康檔案平臺數(shù)據(jù)對接，可為簽約家庭動態(tài)更新健康信息和調(diào)閱既往病史。部分個體健康評估的指標可利用家庭醫(yī)生制簽約后已更新的健康檔案數(shù)據(jù)來自動生成，便于開展以家庭為單位的慢性病綜合管理和家庭健康評估等服務，提高了家庭醫(yī)生的服務效率。中心目前已為200戶簽約家庭開展了家庭健康評估，并為家庭成員制定了個人維護計劃。2012年9月，朱蘭在衛(wèi)生政策上海圓桌會議上進行了專題發(fā)言，并榮獲第二屆上海市十佳醫(yī)生提名獎、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第十四屆銀蛇獎提名獎。

以人為本，真情服務，不斷提高居民依從性和滿意度

“服務制勝”一直是中心家庭醫(yī)生工作堅持的原則和法寶。為了提高家庭醫(yī)生的服務主動性和綜合服務水平，中心多管齊下，通過培訓、實地學習、國外進修等方式不斷培育家庭醫(yī)生敬業(yè)精神和擔當奉獻意識，夯實和提高家庭醫(yī)生綜合能力，做居民的健康朋友。

面對社區(qū)老齡化及慢性病“井噴”的現(xiàn)狀，朱蘭看在眼里，急在心里，她把慢性病的有效防控作為自己的研究重點，積極探索高血壓群組干預管理模式，促使患者更主動地管理自身健康，讓千余名高血壓患者得到了實惠。目前，此模式已推廣至糖尿病、腦卒中等其他慢性病。朱蘭曾在中華醫(yī)學會全科分會、全國社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)驗交流會上進行交流，為全國同類社區(qū)的慢性病管理提供借鑒，該模式榮獲2012年“徐匯區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)獎”。

多想一點、多問一點，多說一點、多幫一點是朱蘭始終堅持的工作信條，她的手機里也存有數(shù)百名需要特殊關(guān)心的患者的電話號碼，他們的病情朱蘭總是牢記在心，不忘時時提醒。三代源淵的陳阿姨全家對其的感恩，茅老伯胃癌、趙阿姨胰腺癌、張阿姨直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)乘幾輛公交車專程前來看病的搬遷居民，一封封的表揚信和一面面的錦旗，都是對朱蘭真情付出的最好見證。2013年朱蘭榮獲上海市三八紅旗手，2014年榮獲第九屆中國醫(yī)師獎。

雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭越。社區(qū)衛(wèi)生改革任重而道遠，我中心全體職工將凝心聚力，秉承團結(jié)、高效、敬業(yè)、奉獻的中心精神，以居民健康為己任，不斷追求卓越，為實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，領(lǐng)先的居民健康水平”這一目標作出我們應有的努力。

（收稿日期：2014-09-05）