全勇等

[摘要] 目的 探討臨床治療膽囊伴膽總管結(jié)石患者時(shí)應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的臨床效果。方法 選取該院在2008年3月—2012年10月間收治的82例膽囊伴膽總管結(jié)石患者，并將其隨機(jī)平均分為A、B兩組，A組患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，B組患者給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，比較兩組患者臨床效果。 結(jié)果 A組患者在術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥等方面均明顯優(yōu)于B組患者。結(jié)論 臨床治療膽囊伴膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)，可以提高臨床效果且療效顯著，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；膽囊伴膽總管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）01（a）-0045-02

膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石時(shí)一種臨床多發(fā)疾病，發(fā)病后患者臨床常伴有黃疸、高熱、腹部劇痛等現(xiàn)象，一些病情嚴(yán)重的患者甚至可能危急生命[1]。以往的臨床治療多數(shù)采用開腹手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷性較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多。伴隨著近幾年腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，這種微創(chuàng)式手術(shù)已得到臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可。為探討臨床治療膽囊伴膽總管結(jié)石患者時(shí)應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的臨床效果，該院自2008年3月—2012年10月期間此次應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊伴膽總管結(jié)石患者取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次臨床對(duì)比觀察的對(duì)象均是選自該院收治的經(jīng)影響學(xué)明確診斷為膽囊伴膽總管結(jié)石的82例患者。其中男49例，女33例，患者平均年齡46.2歲，平均病程2.4年。所有患者入院時(shí)臨床表現(xiàn)均伴有不同程度的腹部疼痛、黃疸及發(fā)熱現(xiàn)象，體檢也未發(fā)現(xiàn)患者存在腹部外傷史、門靜脈高壓及膽管狹窄等現(xiàn)象?；颊呓Y(jié)石類型屬單發(fā)性的46例，屬多發(fā)性的36例。將所有患者平均分為A、B兩組。

1.2 治療方法

給予A組患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，患者麻醉方式采用氣管插管麻醉，手術(shù)體位采取患者仰臥頭高腳低位。麻醉成功后，為患者腹部鋪好手術(shù)洞巾，常規(guī)在腹部建立壓力維持在12 mmHg大小左右的CO2氣腹，采用四孔法在腹部常規(guī)穿刺。腹腔鏡探查腹內(nèi)臟器情況并分離膽囊三角，將膽囊動(dòng)脈的近遠(yuǎn)兩端分別用鈦夾切斷，膽囊管在接近膽總管一側(cè)實(shí)施夾閉，留待做牽拉顯露十二指腸韌帶之效，不切斷膽囊管以免結(jié)石誤入膽總管。在膽囊管前壁做一大小在1 cm左右的切口，利用生理鹽水反復(fù)沖洗以取出結(jié)石。利用膽道鏡做常規(guī)探查，確保肝外膽道、肝內(nèi)肝管無殘留結(jié)石后放置T管引流。T管固定后行常規(guī)膽囊切除，對(duì)溢出的膽汁及滲出的血液要吸盡并反復(fù)生理鹽水沖洗，確認(rèn)無出血點(diǎn)后放置負(fù)壓引流。給予B組患者傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，患者麻醉方式采用全身麻醉，手術(shù)體位采取平臥位。腹部做一大小在12 cm左右的切口，探明腹腔內(nèi)情況后行常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)，膽囊切除后在膽總管前壁1.5 cm左右處切開膽總管，夾出膽總管內(nèi)結(jié)石，術(shù)中探明膽總管內(nèi)是否殘留結(jié)石，確認(rèn)無殘留結(jié)石后常規(guī)放置T管及負(fù)壓引流。兩組患者均在術(shù)后1月左右進(jìn)行T管造影，確認(rèn)膽總管通暢無殘留結(jié)石后拔除T管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄A、B兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥和鎮(zhèn)痛率情況，以用來評(píng)價(jià)兩組患者治療后的臨床效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A、B兩組患者手術(shù)均成功完成，A組患者在出血量、住院時(shí)間、排氣時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛（A組5例，B組11例）等方面均明顯優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。兩組患者在并發(fā)癥方面比較，A組患者發(fā)生3例并發(fā)癥明顯優(yōu)于B組患者9例并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。術(shù)后隨訪1年，所有患者未發(fā)生復(fù)發(fā)情況，患者恢復(fù)良好。

3 討論

膽總管結(jié)石的形成是由于患者存在膽囊結(jié)石時(shí)其膽囊管擴(kuò)張引起的結(jié)石意外下落到膽總管造成的疾病，該病的發(fā)病較高，約占全部膽囊結(jié)石患者的10%左右[2]。以往的臨床治療為開腹手術(shù)，此種術(shù)式不僅會(huì)給患者帶來較大的創(chuàng)傷，而且其術(shù)后并發(fā)癥也較多，這樣就給患者帶來了身體及生活上的雙重影響。伴隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的迅速推廣，使得微創(chuàng)手術(shù)在各級(jí)醫(yī)院得以推廣使用[3]。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊伴膽總管結(jié)石是一種有效的手術(shù)方法，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可在鏡下一次性的完成手術(shù)操作，這樣就避免了開腹手術(shù)給患者所造成的較大痛苦，且患者術(shù)后恢復(fù)也較快。如若單獨(dú)應(yīng)用腹腔鏡治療膽總管結(jié)石，這樣雖可達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的眾多優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)過程需要先行對(duì)膽總管進(jìn)行切開，這樣就增大了鏡下縫合的難度，同時(shí)也增加了T管引流的時(shí)間[4]。該院此次開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療取得了良好的臨床效果，此種治療方法具有較多的臨床優(yōu)點(diǎn)，該院對(duì)此分析總結(jié)如下：①可在直視的情況下了解肝內(nèi)外膽管的情況，明確判斷是否伴有狹窄、畸形等情況，這樣就可清楚的了解膽管內(nèi)的結(jié)石數(shù)量及結(jié)石性質(zhì)，方便取石的同時(shí)也有效的降低了結(jié)石的殘留率。②該手術(shù)完整的保留了Oddi 括約肌，也有效的避免了開腹手術(shù)時(shí)手套等物質(zhì)對(duì)腹腔內(nèi)臟器的刺激，這樣就有效的降低了水腫的發(fā)生、同時(shí)也有效避免了患者術(shù)后腸粘連及梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。③手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且術(shù)后疼痛感較低，住院時(shí)間也較短，這樣可以減輕患者身體和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)。雖然此種術(shù)式具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但在基層醫(yī)院開展早期應(yīng)特別注意手術(shù)的禁忌癥，以免延誤患者病情，造成嚴(yán)重后果[5]。在此該院也進(jìn)行了如下總結(jié)：①患者的膽囊三角及肝十二指腸韌帶區(qū)域解剖不清，粘連嚴(yán)重，鏡下顯露困難的患者。②膽總管明顯狹窄致使手術(shù)器械無法進(jìn)入的患者。③存在肝內(nèi)Ⅱ級(jí)以上的膽管結(jié)石或膽道存在畸形、惡性腫瘤的患者。④存在門靜脈高壓、凝血障礙、嚴(yán)重膽囊炎及心肺功能障礙不能耐受腹部手術(shù)的患者。

該次該院臨床對(duì)比結(jié)果顯示，A組實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的41例患者在出血量、住院時(shí)間、肛門排氣量及并發(fā)癥等方面均明顯優(yōu)于B組實(shí)施開腹手術(shù)治療的41例患者。結(jié)合上述分析，該院認(rèn)為只要在把握好手術(shù)指征的情況下，嚴(yán)格規(guī)范操作，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)是具有顯著臨床效果的，值得廣泛推廣使用。

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[2] 楊傳光，胡偉文.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2009（4）：32-33.

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[5] 陳亞進(jìn)，商昌珍，徐國(guó)權(quán)，等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床研究[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（4）：290-292.

（收稿日期：2013-12-02）