周愛(ài)香，宋 敏，李保田，屈娟娟，董桂云，陳 偉，陰海霞，付鳳娟

1988年WTO規(guī)定瘤灶直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌，不論有無(wú)區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均稱甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC）。TMC絕大多數(shù)為乳頭狀癌，因其病灶隱蔽且生長(zhǎng)緩慢，臨床延、誤診斷率較高。因此，TMC的早期發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文分析報(bào)告112例甲狀腺良、惡性病變的縱切面前后徑（A）／上下徑（L）和橫切面前后徑（A）／左右徑（T）比值檢測(cè)計(jì)算結(jié)果，旨在探討病變徑線特征在TMC超聲診斷中的價(jià)值及意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年06月—2012年08月筆者醫(yī)院超聲檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)直徑≤1.0 cm的甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)112例。男34例，女78例。年齡20～67歲，平均42.2歲。病程11 d至6年，平均1.6年。無(wú)自覺(jué)癥狀患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)87例，因頸部不適或異物感就診時(shí)檢出25例。既往有“慢性甲狀腺炎”病史5例，有“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”史15例，“甲狀腺腫瘤切除術(shù)后”7例。病變位于甲狀腺右葉56例，左葉53例，峽部3例。病變大小約2.3 mm×3.1 mm～8.8 mm×10.0 mm。甲狀腺良性疾病60例，TMC 52例。兩組患者性別、年齡及相關(guān)資料比較無(wú)明顯差異。

1.2 儀器與方法 采用美國(guó) Philips 7500、GE Vivid 7、GE Logqi 7和Aloka SSD-a10型彩色多普勒超聲診斷儀，7～14 MHz寬頻線陣探頭，選用小器官檢查預(yù)設(shè)值，檢查中儀器彩色設(shè)值不變?；颊呷⊙雠P位充分暴露檢查部位，常規(guī)掃查甲狀腺大小、回聲和病灶形態(tài)、回聲、邊界及內(nèi)部血流、鈣化情況和頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大等，而后測(cè)量、計(jì)算出病變橫切面前后徑 ／左右徑（A／T）和縱切面前后徑 ／上下徑（A／L）兩種徑線比值≥1（圖1～4），對(duì)TMC的診斷價(jià)值及其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感性、特異性、診斷準(zhǔn)確率有何不同和差異。

圖1 TMC A／T≥1（橫切面）

圖2 TMC A／L≥1（縱切面）

圖3 TMC A／L≥1（縱切面）

圖4 甲狀腺腺瘤A／T＜1（橫切面）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 112例甲狀腺微小結(jié)節(jié)的病理檢查結(jié)果 52例TMC中39例（75.0%）為乳頭狀癌，其次為乳頭濾泡混合型癌5例（9.6%）、濾泡狀癌 4例（7.7%）、髓樣癌 4例（7.7%）；60例甲狀腺良性疾病中46例（76.7%）為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其次為腺瘤或腺瘤樣增生12例（20.0%），慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2例（3.3%）。

2．2 112 例良、惡性結(jié)節(jié) A／L、A／T 比值檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。A／L≥1良性組和 TMC 組各為 23.3%（14／60） 和 73.1%（38／52），P＜0.01； A／T≥1 良性組和 TMC 組各為 18.3%（11／60）和 51.9（27／52），P＜0.01；A／L≥1（73.1%，38／52）在 TMC 的表達(dá)較 A／T≥1（51.9%，27／52）顯著為高（P＜0.05），提示 A／L≥1和A／T比值≥1均可視為T(mén)MC的超聲表現(xiàn)特征，而A／L≥1對(duì)TMC的診斷價(jià)值更大。A／L≥1和A／T≥1對(duì)TMC診斷預(yù)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2，提示A／L≥1和A／T≥1診斷TMC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、特異性和準(zhǔn)確性各組間比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；而 A／L 比≥1對(duì) TMC 診斷敏感性則較 A／T≥1 更高（P≤0.05）。

表1 112例甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)T／L、A／T比值檢測(cè)結(jié)果

表2 A／L≥1和A／T≥1對(duì)TMC預(yù)測(cè)結(jié)果

3 討 論

TMC的早期發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷相當(dāng)困難，常用的核素掃描、X線、CT及MRI對(duì)TMC的診斷雖有幫助，但技術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)用高，其診斷準(zhǔn)確率也較低。高頻超聲可發(fā)現(xiàn)直徑≥2 mm的甲狀腺囊、實(shí)性結(jié)節(jié)，是目前檢查、診斷和鑒別診斷TMC的首選方法和最佳手段［1，2］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T(mén)MC需手術(shù)切除，而甲狀腺良性小結(jié)節(jié)，臨床僅需追蹤觀察而未必急于外科干預(yù)。因此，探索TMC生物學(xué)特征預(yù)測(cè)價(jià)值較高的診斷方法，為臨床選擇最佳治療方案提供依據(jù)，是當(dāng)前普遍關(guān)注和臨床研究的熱點(diǎn)。

TMC前后徑增加是腫瘤跨越正常組織平面異常生長(zhǎng)的結(jié)果，亦可能是腫瘤通過(guò)調(diào)節(jié)自身形態(tài)來(lái)最大限度獲取營(yíng)養(yǎng)所致。崔麗娟等認(rèn)為甲狀腺癌早期階段，腫瘤前后方向上的癌細(xì)胞處于分裂期，而其他方向上的癌細(xì)胞處于相對(duì)靜止期，從而導(dǎo)致腫瘤前后徑大于左右徑，此生物學(xué)特點(diǎn)有別于良性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式［3］。徑線比值是甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)的變異指標(biāo)，與病變性質(zhì)和生長(zhǎng)方式有直接關(guān)系，這可能是超聲診斷TMC預(yù)測(cè)值較高的生物學(xué)基礎(chǔ)。

根據(jù)病灶徑線特征預(yù)測(cè)TMC文獻(xiàn)曾有報(bào)道，崔麗娟等［3］報(bào)道的 A／T（anteroposterior to transverse diameter ratio，A／T）比是指病灶前后徑與內(nèi)外徑比值，詹維偉［4］指出病灶橫徑（T）并不單純指橫切面上的內(nèi)外徑，還應(yīng)包括縱切面的上下徑；朱建東等［5］采用橫 ／縱（T／L）比是指病灶橫切面長(zhǎng)徑與上下徑之比（transverse diameter-to-longitudinal diameter ratio of thyroid nodules）；陳敏等［6］提出的縱 ／橫比是指縱向掃查結(jié)節(jié)前后徑與上下徑之比。上述作者介紹或采用的徑線測(cè)量方法及含意均不完全相同，故所得計(jì)算結(jié)果亦有較大的差異。筆者采用A／L和A／T兩種研究方法，其徑線測(cè)量均在同一切面完成，以期找出診斷TMC預(yù)測(cè)值相對(duì)較高的徑線特征。筆者體會(huì)：檢測(cè)方便、徑線統(tǒng)一、簡(jiǎn)明易懂的計(jì)量方法和標(biāo)準(zhǔn)，既便于TMC聲圖像的描述和檢測(cè)，也利于臨床開(kāi)展學(xué)術(shù)交流與合作。

本組資料分析結(jié)果：112例甲狀腺良、惡性微小結(jié)節(jié)中，A／L≥1者良性組和 TMC 組各為 23.3%（14／60）和 73.1%（38／52）;A／T≥1 良性組和 TMC 組各為 18.3%（11／60） 和 71.1%（27／38），統(tǒng)計(jì)學(xué)均有非常顯著性差異（P＜0.01），提示 A／L≥1和 A／T≥1均為T(mén)MC的特征性表現(xiàn)。A／L≥1和A／T≥1診斷TMC 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為 73.1%（38／52） 和 71.1%（27／38）；陰性預(yù)測(cè)值為 76.7%（46／60） 和 66.2%（49／74）； 特異性為76.7%（46／60） 和 81.7%（49／60）； 診斷準(zhǔn)確性為 75.0%（84／112）和 69.6%（78／112）；各組間相互比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05，表2）。而敏感性各為 73.1%（38／52）和 51.9%（27／52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示 A／L≥1 對(duì) TMC 診斷敏感性較A／T≥1為高。本組A／L≥1和A／T≥1對(duì)TMC的超聲診斷及預(yù)測(cè)結(jié)果，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致［5，7，8］。

筆者在研究TMC的超聲診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)，TMC的超聲表現(xiàn)為一組“聲像圖征象群”（如結(jié)節(jié)形態(tài)欠規(guī)則；邊界模糊不清；內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲；瘤體內(nèi)微小鈣化；血流豐富程度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶等），該特征提示為T(mén)MC的重要線索和超聲診斷依據(jù)［9］。當(dāng)然，TMC的超聲表現(xiàn)亦存在“同病異影，同影異病、相互重疊、交叉并存”的假象，因此，任何單一的聲像圖特征都對(duì) TMC的診斷意義有限，A／L、A／T比值≥1并結(jié)合TMC“聲像圖征象群”是當(dāng)前診斷TMC的最佳指標(biāo)和重要依據(jù)。

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