彭 玲，李 珂，張妙賢，于春平，朱利敏

隨著超聲、CT、MRI等影像學的不斷發(fā)展，對肝占位性病變的診斷有著較為重要的價值，但不能提供準確的組織學診斷。筆者所在醫(yī)院2009年01月—2012年12月對109例肝占位性病變開展了彩色多普勒超聲引導的自動活檢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組 109例。 男 78例，女 31例；年齡 23～78歲，平均54.7歲。所有患者經(jīng)肝臟超聲、CT、MRI檢查，難以明確病變性質(zhì)。活檢使用儀器為美國ATL公司HDI－3000型全數(shù)字彩超凸陣超寬頻探頭，頻率2～4 MHz，配有穿刺導向器，使用PRECISA18G活檢針，根據(jù)病灶大小預調(diào)標本長度1.0 cm和2.0 cm。穿刺前要求患者出凝血時間及血小板正常。先用彩色多普勒超聲檢查選定穿刺點和穿刺途徑，針道選擇應避開肝臟大血管、膽管和腫瘤的血管豐富區(qū)，進針時囑患者短暫閉氣，穿刺針至病灶時按動發(fā)射鈕，彈射將使外套針自動前進，針體自動收取病理組織。將標本固定于10%甲醛液，送病檢，一般取材3～5次。

2 結(jié) 果

109例穿刺成功率100%，組織芯長度>1.0 cm者92例。經(jīng)手術(shù)切除后病理結(jié)果或治療后轉(zhuǎn)歸對照，109例超聲引導下取材病理組織學檢查符合率為100%，見表1。病理組織學檢查確診為惡性病變的患者隔月進行局部超聲檢查，了解有無穿刺通道種植轉(zhuǎn)移。本組僅2例出現(xiàn)包膜下局限性液性暗區(qū)，液區(qū)寬約0.5 cm，未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，次日超聲復查時包膜下液性暗區(qū)吸收消失；9例術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀，對癥處理后疼痛均緩解。

表1 109例肝臟占位性病變的穿刺活檢病理結(jié)果分布

3 討 論

3．1 自動活檢對肝占位病變的診斷和鑒別診斷具有重要價值 超聲、CT、MRI等影像學檢查對發(fā)現(xiàn)肝占位性病變有著較為重要的價值，但不能提供準確的組織學診斷［1］。本組13例海綿狀血管瘤術(shù)前影像檢查，疑診為惡性腫瘤，而通過介入穿刺病理結(jié)果為良性病變，3例肝炎性假瘤患者，超聲檢查疑診為肝癌，活檢后病理結(jié)果為炎性假瘤并早期肝纖維化，26例肝硬化小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑<1.5 cm，超聲疑肝癌結(jié)節(jié)，穿刺后病理結(jié)果為肝硬化結(jié)節(jié)，硬化結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)從聲像圖很難鑒別，確診只能靠病理。9例肝膿腫患者，無高熱、寒戰(zhàn)史，聲像圖表現(xiàn)不典型，難以與肝癌壞死液化相鑒別，超聲提示肝占位性病變，性質(zhì)待定，經(jīng)穿刺證實為肝膿腫，避免患者經(jīng)受不必要的放療、化療。

3.2 PRECISA活檢技術(shù)的優(yōu)勢及推廣價值 使用PRECISA載彈簧活檢針，套管針、內(nèi)芯和針座一體，操作者可左手持探頭，右手進針，進入病灶后右手按壓發(fā)射按鈕，針體自動收取病理組織，尤其是靠近膈頂?shù)牟≡钜材芡ㄟ^改變方向?qū)で蠛线m的穿刺通道，實時超聲引導下可以通過微調(diào)改變探頭和針的方向，避免由于患者屏氣時造成病灶移位而導致穿刺失敗，自動切割活檢針直徑較粗，切割迅速，可獲得較多的組織塊，能夠滿足病理組織學診斷需要，同時所取組織塊封閉于切割槽內(nèi)，也減少了種植轉(zhuǎn)移的機會［2］。自動活檢取材成功率高（本組達100%），活檢標本質(zhì)量高（本組平均取材長度為1.09 cm），組織學診斷率亦高（本組達100%），可用于肝臟良惡性腫瘤及肝臟彌漫性病變的組織學診斷［3］。對于肝轉(zhuǎn)移瘤的活檢，活檢標本既可行組織學檢查，亦可行免疫細胞化學分析，大大提高肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷水平。

3.3 防止并發(fā)癥、提高穿刺成功率 肝占位病變超聲引導下自動活檢常見并發(fā)癥主要有出血、膽汁性腹膜炎、氣胸等，并發(fā)癥的發(fā)生率為 0.06%～3.2%，死亡率為 0.009%～3.3%［4，5］。本組未出現(xiàn)肝內(nèi)血管、膽管損傷等嚴重并發(fā)癥，僅2例出現(xiàn)包膜下局限性少量液性暗區(qū)，立即肌肉注射蛇毒巴曲酶注射液1 U，第2天超聲復查液區(qū)已完全吸收。9例術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀，疼痛部位包括右上腹及右肩背部，但均未出現(xiàn)腹肌緊張及反跳痛等外科體征，經(jīng)對癥處理后疼痛均緩解。隨訪亦未出現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移［5］。為減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高活檢的成功率，筆者認為應注意以下幾點：①嚴格掌握適應證、禁忌證；②準確顯示病變的部位、深度避開血管及膽管的走行，選擇最短穿刺途徑；③對于1.0 cm大小的病灶可因部分容積效應造成穿刺針在病灶邊緣而圖像顯示針尖在病灶中心的假象，影響穿刺結(jié)果，所以穿刺時應將探頭多切面顯示針尖，使之位于病灶中心；④局部麻醉要徹底，尤其要麻醉穿刺通路上的腹膜，減少患者疼痛對操作的影響；⑤穿刺時應選擇病灶的實性低回聲區(qū)域，盡量避開無回聲區(qū)或強回聲區(qū)，以免取材組織為壞死組織而影響診斷；⑥應盡量選取帶有少量正常組織的穿刺通道，操作應迅速，減少針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生［6］；⑦標本取出后放到消毒后的濾紙條上，此時動作要輕柔，避免將標本弄碎或弄斷，然后再將標本隨濾紙一起放到固定液中固定后送病檢，對所取標本的處理也是提高病檢成功率的關(guān)鍵之一。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導下自動穿刺活檢具有實時、安全、有效、簡便、價廉、并發(fā)癥少，病理診斷陽性率高，且無放射線損傷等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

［1］王功遂，王曼曼，姜湘寧，等.兩種不同方式經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查的優(yōu)缺點分析［J］．實用肝臟病雜志，2010，13（3）：170-172.

［2］董寶瑋.臨床介入性超聲學［M］.北京：中國科學技術(shù)出版社，1990.35-43.

［3］鄧巧娟，龍 堯.經(jīng)皮肝活檢的臨床應用問題探討［J］．中國熱帶醫(yī)學，2009，9（4）：678-680.

［4］ Terjung B，Lemnitzer I，Dumoulin FL.Bleeding complications after percutanious liver biopsy：an analysis of risk factors［J］.Digestion，2003，67（3）：138-145.

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［6］劉吉斌．現(xiàn)代介入性超聲診斷與治療［M］．第2版．北京：北京大學出版社，2004.58-65.