福 林

近幾年新興起的宮腔聲學造影（sonohysterography，SHG）是子宮內膜疾病的很好的診斷方法，以其痛苦小而診斷價值高得到人們的肯定［1-4］。本文通過對131例臨床疑診子宮內膜息肉（endometrial polyp，EP）的患者進行 SHG及宮腔鏡（hysteroscopy，HS）檢查，以病理結果為確診依據，對比兩種方法對EP的診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年09月—2012年09月腹部B超或經陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）檢查疑有 EP患者131例；年齡22～55歲，平均38歲。其中：陰道不規(guī)則岀血81例，月經量增多19例，絕經后岀血19例，不孕癥12例。排除急、慢性盆腔炎癥、妊娠等。檢查時間多為選擇月經干凈3～7 d，月經周期紊亂者盡量選擇在陰道出血已經減少時，絕經后出血患者的檢查時間無特殊規(guī)定。所有患者先行TVS、SHG檢查，隨后行HS檢查并取病理。

1．2 儀器與方法

1.2.1 SHG檢查 儀器采用美國GE VolusonE8彩色超聲診斷儀，經陰道超聲探頭頻率為 5．0～7．5 MHz，宮腔內插管使用子宮造影雙腔管，造影劑為0.9%氯化鈉溶液。每例患者造影前先常規(guī)TVS檢查，了解子宮位置、子宮大小、子宮內膜厚度，觀察宮腔內有無積液等。繼之進行SHG檢查：患者取膀胱截石位，常規(guī)會陰陰道消毒、鋪巾，放置窺陰器，暴露宮頸，將三腔導尿管置入宮腔，向氣囊側腔內注入3～5 ml生理鹽水，固定導管在子宮內口處，向宮腔側緩慢注入生理鹽水5～20ml，利用陰道超聲探頭實時掃查從而顯示子宮內膜和病灶，并觀察大小形態(tài)位置、回聲、肌層分界情況與基底部大小等。

1．2．2 HS檢查 應用日本Olympus公司的持續(xù)灌流式宮腔鏡。采用異丙酚靜脈麻醉，以5%葡萄糖液體作為膨宮介質，按宮腔鏡常規(guī)操作，觀察宮腔內情況，并對子宮內膜占位病變進行診斷同時行鏡下病理活檢。

1.3 統(tǒng)計學處理 數據采用SPSS 13.0軟件包進行分析，采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 SHG檢查結果 131例患者SHG診斷EP 31例，其中7例為誤診，病理診斷分別為子宮黏膜下肌瘤2例、子宮內膜增厚4例、子宮內膜炎1例。6例漏診，SHG診斷為子宮分泌期內膜3例、子宮內膜炎2例，子宮內膜不完全脫落1例。EP超聲影像學表現：SHG造影前常規(guī)TVS下EP僅表現內膜增厚或息肉?？杀粌饶ぐ谏w而不易顯示（圖1）；SHG下聲像學表現為呈圓柱形或呈水滴狀向宮腔內突起，與內膜回聲接近或相似的均勻略強回聲結節(jié)，邊界清楚，結節(jié)起自子宮內膜，基底部或蒂部與內膜相連而且內膜線連續(xù)，可隨造影劑的沖擊而擺動，可單發(fā)或多發(fā)，宮腔形態(tài)多數無改變，由于宮腔內被液體充滿，可見息肉離在宮腔內而易顯示（圖2）。

圖1 TVS下EP表現

圖2 SHG下EP表現

2.2 HS檢查結果 131例患者HS診斷EP 36例，其中誤診3例，病理診斷分別為子宮黏膜下肌瘤1例，子宮內膜增厚2例，子宮內膜炎各1例。漏診1例，HS診斷為子宮分泌期內膜。HS下EP表現為突出子宮內膜表面的結節(jié)，外表呈細長的圓錐形或卵圓形，表面光滑色澤接近周邊內膜，如有炎癥或壞死，顏色可為暗紅或深紅色，有蒂或無蒂，可單發(fā)或多發(fā)，大小不等。

2.3 SHG與HS對EP診斷價值的比較 以病理診斷為金標準，SHG診斷 EP的靈敏度為 83.78%（31／37）、 特異度為92.55%（87／94）、陽性預測值為 81.57%（31／38）、陰性預測值為93.55%（87／93），與病理診斷的符合率為90.08%（118／131）； HS診斷 EP的靈敏度為 97.29%（36／37）， 特異度為96.80%（91／94），陽性預測值為 92.31%（36／39），陰性預測值為 98.91%（91／92）； 與病理診斷的符合率為 96.95%（127／131）。兩種檢查方法診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

3 討 論

EP是一種婦科常見病，主要臨床表現為不規(guī)則陰道出血、經期延長或經量增多、絕經后陰道出血、不孕等，估計發(fā)病率為24%～25%［5］。診刮對EP有一定診斷價值，但它存在一定的局限性和創(chuàng)傷性。不在直視下進行，較盲目，臨床上常被漏診或誤診。宮腔鏡技術是近年來開展的一項先進的婦科診療手段，能直視宮腔內的病變，被認為是診斷EP的金標準，可診治兼顧。但宮腔鏡檢查畢竟是一種侵入性檢查，費用高、操作復雜及并發(fā)癥多等缺點，不能作為普查手段。腹部B超用于子宮內膜疾病及相關疾病的診斷時易于受腸氣干擾、膀胱充盈度、子宮位置及肥胖和腹壁緊張程度的影響，準確率低，誤診率高。TVS檢查自20世紀80年代中期問世以來，由于具有無創(chuàng)傷、方便、清晰，易為患者和臨床醫(yī)師接受。TVS對子宮內膜病變可以做出初步診斷，但由于閉合宮腔的掩蓋，各種病變往往僅顯示為內膜增厚或宮內團塊，不能確診，小的病變易被遺漏，對子宮內膜增生過長、EP等的鑒別診斷也不滿意。

SHG是近10多年來發(fā)展起來的一項宮腔檢查新技術，其建立在超聲診斷學的基礎上，當宮腔內充盈造影劑后，能使宮腔擴張，加大病變與子宮間的聲阻差，它可以同時清晰地顯示宮腔與內膜情況；可以十分全面、直觀、準確的觀察內膜局灶性病變的情況，如息肉或黏膜下肌瘤的大小、形態(tài)、基底部寬度等［6］。EP是子宮內膜受雌激素持續(xù)作用發(fā)生局灶性增生的良性病變，TVS下EP多數表現為子宮內膜增厚或強回聲團塊，而SHG下可見息肉瘤體在液體中飄動，很直觀，提高了常規(guī)TVS對EP的診斷價值［7］。并能同時觀察到子宮肌壁及雙附件的情況，明顯地提高了EP的檢出率，從而為臨床選擇治療方式有一定的指導意義，可提高療效，減少不適當治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有報道SHG診斷宮腔內病變與HS 相比在敏感性和特異性上無差異［8，9］。Ismail等［10］也報道SHG在診斷EP與HS檢查具有相同的準確率，從而避免不必要的診斷性HS檢查。本組資料結果與上述報道基本相符，這些研究結果提示SHG診斷EP的準確率極高，是其最有效的檢查方法。另外，本文資料顯示SHG對于診斷EP的準確性與HS相近，但SHG在操作的簡便性、創(chuàng)傷性及患者的接受程度上明顯優(yōu)于后者，而且，HS并非全能，也必須結合病理學檢查才能完善診斷，故建議對EP患者可先行SHG篩查，再常規(guī)行HS，最后配合病理檢查進一步明確診斷。值得注意的是SHG亦有一定的漏診及誤診，在本組資料SHG組中EP有7例漏診、6例誤診，其主要原因是由于息肉直徑<15 mm，以及月經中后期內膜增厚，分辨困難，其病理為息肉合并內膜腺囊型增生。子宮內膜增生癥，黏膜下肌瘤以及內膜癌有時易與EP混淆。

總之，經陰道超聲宮腔造影診斷EP簡便、經濟、無創(chuàng)、準確性高，因此，經陰道超聲宮腔造影可作為EP的有效的檢查方法，并可作為宮腔鏡檢查前常規(guī)的篩查手段。

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