王草

血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用及護(hù)理

王草

目的 探討血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的早期使用及護(hù)理要點(diǎn), 為臨床提供借鑒。方法 對有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行精心護(hù)理, 教會(huì)患者進(jìn)行自我護(hù)理及自我監(jiān)測。結(jié)果 患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺搏動(dòng)有力、充盈良好、穿刺成功率高、均達(dá)到滿意治療效果。結(jié)論 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的前期使用及科學(xué)護(hù)理, 對保持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長期安全通暢, 提高患者生存質(zhì)量和延長患者生命有著重要意義。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；使用；護(hù)理

現(xiàn)如今血液透析是一種有效的延長慢性腎功能衰竭患者生命的治療方法, 一個(gè)成熟、穩(wěn)定的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者能夠順利完成治療, 達(dá)到滿意治療效果的前提, 是患者賴以生存的“生命線”［1］。一個(gè)好的動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺既要保證充足的血流量和透析效果, 又要能長期使用, 使尿毒癥患者得以有效透析而長期存活；但由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要反復(fù)穿刺, 極易引起各種并發(fā)癥的發(fā)生, 致使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不能正常使用；因此科學(xué)地維護(hù)血管通路成為醫(yī)務(wù)人員護(hù)理工作的重點(diǎn), 特別是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟初期, 首次使用的方法,對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的進(jìn)一步成熟與穩(wěn)定有著密切的關(guān)系, 現(xiàn)將作者在臨床護(hù)理工作中對動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理及注意事項(xiàng)分析總結(jié)如下。

1 健康宣教, 使患者做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測

采用各種方式對患者進(jìn)行健康宣教, 讓患者了解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的知識, 指導(dǎo)患者正確進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測與護(hù)理：①囑患者每日檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有無震顫或血管雜音3～4次, 如發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫減弱或血管雜音消失及疼痛, 應(yīng)立即到醫(yī)院診治。②指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制水分的攝入, 兩次透析間期體重增長不超過2 kg(即不超過干體重的 5%)為宜,準(zhǔn)確測量透析前后體重, 避免過度脫水引起透析中低血壓的發(fā)生, 造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。③每天自我監(jiān)測血壓, 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥, 發(fā)現(xiàn)血壓過高或過低要及時(shí)就醫(yī)。

2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間 一般情況下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后4～8周, 血管充盈良好, 觸及血管震顫或波動(dòng)有力、血管壁變薄、無硬結(jié)即可正常使用。但要注意特殊人群的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況, 如老年人、糖尿病患者及血管條件差的患者, 可適當(dāng)延長到術(shù)后 6～8 周再用。

2.2 穿刺注意事項(xiàng) 如條件允許最好在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次使用前對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量進(jìn)行彩超檢查, 適合數(shù)值在250～350 ml/min為宜。選擇技術(shù)過硬的護(hù)士進(jìn)行穿刺, 穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 消毒范圍＞5 cm。初次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺, 建議用小號穿刺針進(jìn)行穿刺, 或只在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺上穿刺一條通路, 另一條通路避開動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；并采用較低的血流量(150～200 ml/min) , 以降低對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的刺激和損傷。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要有計(jì)劃的穿刺, 穿刺部位要輪流更換, 避免定點(diǎn)穿刺, 以防止血管擴(kuò)張、彈性減弱、產(chǎn)生硬結(jié)節(jié)瘢痕及動(dòng)脈瘤,影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命。

2.3 穿刺方法 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺應(yīng)選擇相對較直且富有彈性的血管段穿刺, 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口＞2 cm( 最好5～6 cm),靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般8～10 cm 以上, 若兩點(diǎn)太近則易發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄及動(dòng)靜脈短路, 另外也不利于拔針后穿刺點(diǎn)的壓迫止血。穿刺方法首選繩梯法, 其次紐扣法, 切忌定點(diǎn)穿刺法, 每次進(jìn)針點(diǎn)距上次進(jìn)針點(diǎn) ＞1～2 cm , 以有利于損傷的血管內(nèi)膜及針眼處的皮膚修復(fù), 切忌在吻合口、狹窄處或者血管解剖彎曲部位進(jìn)針。一般動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺進(jìn)針的角度為 20°, 但如遇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管壁較厚者, 進(jìn)針角度應(yīng)增加到 30～40°。穿刺前先用食指指腹觸摸血管, 觀察其走向、深淺及管壁厚度, 消毒皮膚, 扎止血帶, 左手拇指壓住動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管, 并向后繃緊皮膚, 使其固定；對于老年皮膚松馳者, 操作者可用左手食指、中指分別繃緊血管兩側(cè)皮膚, 使血管不易滾動(dòng), 右手持針由血管側(cè)壁刺入, 以增加對皮下組織及中樞神經(jīng)的保護(hù), 可有效防止穿刺針在血液透析過程中從血管內(nèi)滑脫, 但疼痛感較明顯。血管壁硬者, 可從血管上方進(jìn)針, 且角度宜大, 針頭斜面已進(jìn)入血管后再平行進(jìn)針少許［2］。2.4 穿刺方向的選擇 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈穿刺方向一般為向心穿刺, 以前研究認(rèn)為動(dòng)脈穿刺針頭應(yīng)指向遠(yuǎn)心端, 可減少血液再循環(huán), 提高對尿素氮及肌酐清除率。但近幾年研究又認(rèn)為, 在同等條件下, 動(dòng)脈端逆穿和順穿無顯著差異性, 對血液的再循環(huán)影響不大, 血流量充足時(shí), 不影響透析效果。且臨床實(shí)踐表明, 由于血流的沖擊作用, 長期逆穿可使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管擴(kuò)張局限在穿刺點(diǎn)與瘺口之間, 易形成動(dòng)脈瘤進(jìn)而形成血栓, 使血流減少或血管閉塞。另外動(dòng)脈端順穿操作簡便、省力、容易掌握進(jìn)針角度, 一次穿刺成功率高, 且拔針時(shí)容易壓迫止血, 避免引起血腫, 有效減少了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生, 同時(shí)也減少了護(hù)士的工作量, 提高了工作效率。

3 拔針壓迫

透析結(jié)束后 , 一般采用止血貼加無菌小紗布, 外加彈力繃帶壓迫止血。用無菌棉球指壓穿刺點(diǎn) , 以皮膚及血管進(jìn)針點(diǎn)為著力點(diǎn), 壓迫15～20 min, 個(gè)別患者應(yīng)視血壓、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力、凝血功能、抗凝劑用量而調(diào)整壓迫時(shí)間。力度以不滲血又能捫及震顫或聽到血管雜音為宜；用力過輕, 穿刺點(diǎn)易滲血形成血腫；壓力過重或壓迫時(shí)間過長易致血管內(nèi)血栓形成。確定止血后先將彈力繃帶放松重新輕輕固定, 切勿立即除去壓迫球, 以防穿刺點(diǎn)再次出血。若動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)出血腫脹、疼痛, 須立即按壓腫脹部位, 必要時(shí)回透析室做相應(yīng)處理［3］。

［1］ 倪衛(wèi)君.血透患者動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺160 例護(hù)理分析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2013(4):133.

［2］ 劉燕.延長動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護(hù)理體會(huì).海南醫(yī)學(xué), 2008, 19(9):78-79.

［3］ 劉平, 張曉燕.動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì).臨床合理用藥, 2013(22):131.

2014-06-23］

474500 河南省西峽縣人民醫(yī)院