賈小祥

踝關(guān)節(jié)骨折是骨傷科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 損傷機(jī)制復(fù)雜,骨折類型多樣。本院2009年1月～2013年1月對(duì)36例旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療, 療效明顯, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2009年1月～2013年1月收治的36例患者, 其中男17例, 女19例；年齡18～57歲, 平均年齡42歲。創(chuàng)傷原因包括：車禍12例, 高處墜落14例, 運(yùn)動(dòng)傷5例, 重物砸傷2例, 其他原因所致3例。受傷后來院就診時(shí)間均在24 h以內(nèi)。所有患者經(jīng)X線片及CT檢查, 診斷明確, Lauge-Hansen分型為旋前外旋型。

1.2 術(shù)前處置 手術(shù)時(shí)間為傷后5 h～7 d, 平均時(shí)間4.3 d。對(duì)無皮膚擦傷、張力性水皰及軟組織條件允許的患者盡早手術(shù)；對(duì)于開放性骨折的患者急診行手術(shù)治療。暫不能行手術(shù)的患者以U型石膏固定, 下肢抬高, 同時(shí)抗炎、消腫治療,直至條件允許再行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉, 上止血帶?；颊呷⊙雠P位, 常規(guī)術(shù)區(qū)消毒, 鋪無菌單。首先處理腓骨骨折：取腓骨外側(cè)切口, 以骨折端為中心點(diǎn)的縱行手術(shù)切口, 顯露骨折端,牽引使骨折端復(fù)位, 直視下予解剖鋼板進(jìn)行固定, 必要時(shí)可行植骨填充。再處理內(nèi)踝骨折：作內(nèi)踝弧形切口, 顯露內(nèi)踝骨折塊, 直視下保持內(nèi)踝關(guān)節(jié)面平整, 骨折復(fù)位鉗臨時(shí)固定,克氏針兩枚定位, 予2枚松質(zhì)骨空心拉力螺釘進(jìn)行加壓固定。對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶行間斷縫合修補(bǔ)。如有后踝骨折的患者, 如后踝骨折塊未累及25%以上的關(guān)節(jié)面, 可不進(jìn)行處理；對(duì)于累及25%以上關(guān)節(jié)面的患者, 需術(shù)中行手法復(fù)位, 待后踝骨塊復(fù)位后予拉力螺釘自脛骨前方行加壓固定。最后進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定, 用1枚螺釘于下脛腓聯(lián)合上方平行踝關(guān)節(jié)面經(jīng)三層皮質(zhì)或四層皮質(zhì)進(jìn)行固定, 固定時(shí)保持踝關(guān)節(jié)背伸90°。碘伏及生理鹽水沖洗切口, 予縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后定期換藥觀察切口及皮膚狀況, 下肢抬高, 第2天開始指導(dǎo)患者行患側(cè)足趾的主動(dòng)屈伸鍛煉, 術(shù)后1周主動(dòng)或被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié), 術(shù)后2周拆線, 于術(shù)后第1、4、8、12周復(fù)查X線片, 觀察骨折對(duì)位、內(nèi)固定及骨折愈合情況。對(duì)于下脛腓聯(lián)合分離的患者, 術(shù)后9周左右取出下脛腓聯(lián)合螺釘并扶拐逐步負(fù)重, 直至骨折完全愈合。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)患者疼痛情況、術(shù)后踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、日常生活中踝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)情況, 結(jié)合臨床放射學(xué)的檢查結(jié)果, 根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)的踝與后足評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行觀察。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者均全部堅(jiān)持隨訪, 無一例失訪。隨訪時(shí)間8～18個(gè)月。36例患者手術(shù)切口均一期愈合, 無感染、無皮膚壞死, 無內(nèi)固定失敗及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)AOFAS評(píng)分最高者100分, 最低者79分, 平均96.3分, 其中優(yōu)32例, 良4例。

3 討論

踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨下端、距骨及周圍軟組織及韌帶共同構(gòu)成, 關(guān)節(jié)結(jié)合緊密, 主要?jiǎng)恿Ψ较驗(yàn)榍臁⒅饕δ転樨?fù)重, 是參與人體行走、跑跳等活動(dòng)的主要關(guān)節(jié)之一。踝關(guān)節(jié)一旦發(fā)生骨折, 常伴有周圍韌帶及軟組織等附屬機(jī)構(gòu)的損傷, 治療不當(dāng)可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。故而很多學(xué)者認(rèn)為對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的治療理念及方法需要重新審視［2,3］。 Lauge-Hansen分型方法能明確的反應(yīng)出踝關(guān)節(jié)受傷時(shí)各個(gè)骨結(jié)構(gòu)和周圍軟組織、韌帶系統(tǒng)損傷的程度, 明確踝關(guān)節(jié)骨折的情況, 指導(dǎo)骨折的治療方案的選擇和預(yù)后的判斷, 并能起到指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉的作用, 故而現(xiàn)在得到臨床骨科醫(yī)生的廣泛應(yīng)用［4］。

踝關(guān)節(jié)的生物穩(wěn)定性主要由踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶系統(tǒng)和各骨性結(jié)構(gòu)來共同維持。踝關(guān)節(jié)的骨折, 根據(jù)受傷的結(jié)構(gòu)及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度, 又可把旋前外旋型的骨折分為四度：Ⅰ度：內(nèi)踝橫行骨折或三角韌帶撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴下脛腓前韌帶損傷；III度：再伴有踝關(guān)節(jié)面以上腓骨短斜形骨折；IV度：伴有后脛腓韌帶撕裂或脛骨后外側(cè)撕脫骨折。旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折由于其損傷機(jī)制復(fù)雜, 損傷嚴(yán)重, 是臨床上醫(yī)生面對(duì)的較為棘手的問題, 尤其是IV度損傷最為復(fù)雜［5］,對(duì)其治療的方法有一定的研究?jī)r(jià)值。

對(duì)旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折, 由于腓骨常為長(zhǎng)斜形骨折,并伴有短縮, 故而在手術(shù)過程中, 先處理腓骨骨折恢復(fù)其解剖關(guān)系, 并根據(jù)外踝的踝穴來處理內(nèi)踝的骨折。手術(shù)過程中應(yīng)注重內(nèi)外踝解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定, 并在踝關(guān)節(jié)背伸位下對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定, 以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定, 術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉, 促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？紤]到踝關(guān)節(jié)周圍缺少豐富的皮下肌肉組織保護(hù), 往往在受傷后關(guān)節(jié)周圍會(huì)很快腫脹甚至出現(xiàn)明顯的張力性水泡, 故而對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的患者應(yīng)及早處理, 這要求對(duì)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)有嚴(yán)格的掌握。

旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折, 尤其是IV度的骨折, 首先是不穩(wěn)定的, 其次不易閉合復(fù)位, 即復(fù)位后難以固定在理想的位置, 不能達(dá)到滿意的效果, 故而必須接受手術(shù)治療。有人認(rèn)為早期的處理應(yīng)當(dāng)在患者傷后8～12 h內(nèi)進(jìn)行。如當(dāng)時(shí)未行急診手術(shù), 則后期治療應(yīng)選擇患者受傷后1周, 此時(shí)患者受傷踝關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重的組織水腫及張力性水泡已基本消除。國(guó)外有文獻(xiàn)［6］報(bào)道過久的延遲手術(shù)會(huì)對(duì)預(yù)后造成不利影響, 故而認(rèn)為在條件允許的情況下盡可能的給予相應(yīng)的急診手術(shù)治療。對(duì)于不能急診手術(shù)的患者, 初步的處理包括相應(yīng)有效的手法復(fù)位, 以解除嚴(yán)重的距骨移位、骨折塊壓迫皮膚等, 避免局部皮膚受壓壞死或骨折端外露。同時(shí), 應(yīng)抬高患肢、制動(dòng)、冰敷患處, 并予活血消腫藥物治療。

由于踝關(guān)節(jié)解剖的特殊性, 內(nèi)外踝及脛骨下端包繞距骨,而距骨呈前窄后寬的特殊形態(tài), 故在術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié), 尤其是背伸活動(dòng)對(duì)后期踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)尤為重要。部分手術(shù)患者后期踝關(guān)節(jié)背伸不能令人滿意, 考慮是因?yàn)槌跗诳謶痔弁吹仍蚨芙^早期功能鍛煉, 后期距骨不能完全進(jìn)入踝穴導(dǎo)致。

綜上所述, 采用手術(shù)方法治療旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折優(yōu)良率高、并發(fā)癥少、術(shù)后愈合快。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉, 能有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

［1］劉云鵬, 劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).北京:清華大學(xué)出版社, 2002:239-240.

［2］Valderrabano V, Horisberger M, Russell I, et al.Etiology of ankle osteoarthritis.Clinical Orthopaedics and Related Research, 2009,467(7):1800-1806.

［3］Hawkins BJ.Biologics in foot and ankle surgery.Foot Ankle Clin,2010, 15(4):577.

［4］王興龍.踝關(guān)節(jié)損傷Lauge Hansen(LH)臨床分型及治療臨床路徑探討.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士論文, 2012.

［5］李汝璽.旋前外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療體會(huì).山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士論文, 2005.

［6］Herscovici D Jr, Anglen JO, Archdeacon M, et al.Avoiding complications in the treatment of pronation-external rotation ankle fractures,syndesmotic injuries, and talar neck fractures.The Journal of Bone and Joint Surgery, 2008, 90(4):898-908.