項 瓊 宋恩峰＊ 梅莎莎

糖尿病腎?。―iabetic Nephroathy，DN）是糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）最重要的微血管并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、進行性腎功能損害、水腫等，是導致終末期腎病的主要原因之一。隨著DM病人逐年增加，DN的發(fā)病率亦逐年增加。目前主要采用控制飲食、穩(wěn)定血糖、合理降壓等治療，尚無特效防治措施。本文觀察銀杏葉提取物聯(lián)合舒洛地特治療對DNⅢ期患者腎功能和血液流變學指標的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012-08至2013-10本院中醫(yī)科門診收治DN患者128例，參照2007年美國腎臟病與透析患者生存質量指導（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）［1］確診為 DNⅢ期，尿微量白蛋白排泄率（UAER）持續(xù)在20μg／min-200μg／min。排除原發(fā)性及繼發(fā)性腎病所致蛋白尿，排除心力衰竭、血栓栓塞、腸道粘連、消化道出血、腫瘤、精神病等，并排除急性感染、藥物、自身免疫性疾病、酮癥酸中毒等因素的影響。近2周未使用影響凝血纖溶系統(tǒng)的藥物，無明顯臨床出血傾向，并在入組前1周常規(guī)檢查糖化血紅蛋白（HbA1c）。按隨機數(shù)字表將患者分為聯(lián)合治療組、銀杏葉組、舒洛地特組、安慰劑對照組（對照組），每組各32例。四組性別、年齡、病程、血壓、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患者一般情況比較（±s，n均＝32）

表1 四組患者一般情況比較（±s，n均＝32）

組 別 男／女 平均年齡（歲）平均病程（年）血壓（kpa）HbA1c（%）15.50±0.62 6.40±0.57聯(lián)合治療組 20／12 50.90±8.50 8.50±1.80 20.10±0.96／15.30±0.62 6.35±0.53銀杏葉組 19／13 51.40±8.60 8.70±1.50 20.60±0.95／15.40±0.64 6.38±0.55舒洛地特組 20／12 49.90±8.20 8.90±1.90 20.70±0.98／對照組 19／13 50.60±8.90 8.60±1.70 20.70±0.93／15.30±0.68 6.42±0.49

1.2 治療方法

四組患者均給予低鹽、低脂飲食，并行控制血壓（收縮壓＜21.3KPa，舒張壓＜16KPa）、血糖（空腹血糖＜7.1mmol／L，餐后2h＜11.1mmol／L）等基礎治療。聯(lián)合治療組在此基礎上，口服銀杏葉提取物（商品名：達納康片，法國博福-益普生公司生產），每次2片，每日3次；同時口服舒洛地特膠囊（商品名：偉素膠囊，意大利阿爾法韋士曼公司生產），250 LSU，每日2次。銀杏葉組僅口服銀杏葉提取物，用量同聯(lián)合治療組。舒洛地特組僅口服舒洛地特膠囊，用量同聯(lián)合治療組。對照組給予安慰劑口服。4周為一療程，連續(xù)觀察2個療程。所有患者在觀察期間禁用拜阿司匹林、羥苯磺酸鈣等藥物及其它中藥。

1.3 觀察指標

入組前，患者常規(guī)測量前臂血壓（水銀柱法）；HbA1c采用全自動HbA1c分析儀（美國伯樂公司VARIANTⅡ型）及配套試劑，按常規(guī)方法檢測。用藥前1日和兩療程結束后次日分別檢測以下各項指標。UAER檢測：準確收集24h尿，采用時間分辨熒光免疫分析儀（廣州豐華生物工程有限公司泰萊Ⅱ型）及配套試劑，按常規(guī)方法檢測尿白蛋白量，并計算UAER。采集清晨空腹肘靜脈血，分別置入無抗凝劑試管和肝素抗凝試管，分離血清檢測，血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN），抗凝全血用于檢測血流變指標和紅細胞壓積（HCT），分離血漿檢測纖維蛋白原（FIB）。Scr、BUN測定采用全自動生化分析儀（德國SIEMENS公司AdVIA2400-3型）和配套試劑。全血表觀黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)檢測采用全自動血液流變分析儀（中國賽科西德公司SA6000型）。血漿FIB檢測采用全自動凝血儀（日本SYSMEX公司CA-7000型）和配套試劑。HCT檢測采用全自動血球儀（日本SYSMEX公司）和配套試劑。均按常規(guī)方法操作和報告結果。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組治療前后腎功能指標及UAER變化

各組內治療前后比較，Scr、BUN水平無顯著變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合治療組、銀杏葉組和舒洛地特組UAER治療后比治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

組間比較，治療前各組Scr、BUN和UAER均無明顯差異（P＞0.05）；治療后，四組間Scr和BUN亦無顯著差異（P＞0.05），而銀杏葉組、舒洛地特組UAER較對照組明顯下降（P＜0.01），聯(lián)合治療組較銀杏葉組與舒洛地特組下降更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組治療前后Scr、BUN及UAER比較（±s，n均＝32）

表2 各組治療前后Scr、BUN及UAER比較（±s，n均＝32）

注：與組內治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對照組治療后比較，3）P＜0.01；與銀杏葉組和舒洛地特組治療后比較，4）P＜0.05

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2.2 各組治療前后血液流變學指標比較

治療前各組血流變指標測定結果均無明顯差異（P＞0.05）。治療后，聯(lián)合治療組、銀杏葉組和舒洛地特組各指標均與本組治療前比較顯著下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組治療后比較，銀杏葉組和舒洛地特組治療后各項血流變指標均顯著下降（P＜0.05），聯(lián)合治療組較銀杏葉組、舒洛地特組下降更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 各組治療前后血液流變學指標比較（±s，n均＝32）

表3 各組治療前后血液流變學指標比較（±s，n均＝32）

注：與組內治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05，3）P＜0.01；與銀杏葉組和舒洛地特組治療后比較，4）P＜0.05

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2.3 藥物不良反應

治療過程中各組無出血、腹痛、惡心等，聯(lián)合治療組及銀杏葉組各出現(xiàn)4例胃部燒灼感，調整服藥時間后癥狀緩解。

3 討 論

DNⅢ期，起病隱匿，一般無明顯癥狀，通過尿液檢查可確診。大量研究證實，微量白蛋白尿是慢性腎臟病（Chronic Kidney Diseases，CKD）進展、腎小球濾過率下降、心血管疾病發(fā)病率和病死率升高的獨立危險因素［2，3］。DN是DM的主要微血管并發(fā)癥之一，患者血液流變學的異常改變和微循環(huán)障礙與DM患者糖代謝紊亂有關，也是DN腎功能損害的促進因素。在高血糖狀態(tài)下，血液呈高黏狀態(tài)，血流阻力增加，流動性減弱，造成組織或器官缺血、缺氧，酸性代謝產物增加，紅細胞聚集增強，或可導致微血栓形成，繼而加速DM惡化［4-6］。同時，紅細胞內的血紅蛋白非酶糖基化產生過多糖基化終末產物，紅細胞變形能力降低，并與血管壁上或血管內蛋白質（如膠原蛋白、脂質蛋白）結合，進一步加重血管壁損傷和促進血液高凝［7］，從而加速DN患者微血管病變的進展。

藥物治療可改善血液流變性和微循環(huán)，延緩DN進程。舒洛地特可以通過保存血管壁上的正常負電荷，抑制細胞增殖，保護血管壁基底膜和細胞外基質功能，維持血管壁通透選擇性，進而防止不同高分子蛋白（如白蛋白、纖維蛋白原和脂蛋白）的滲漏［8，9］，達到減少尿蛋白的目的。活血類中藥銀杏葉，主要成分為銀杏黃酮苷、銀杏萜內酯等，具有擴張血管、抗血小板聚集、抗氧化、清除自由基的作用，可改善DN病人腎小球囊內高灌注、高濾過狀態(tài)、糾正凝血纖溶機制失常及免疫損傷狀態(tài)［10］。本觀察結果表明，單用舒洛地特或銀杏葉提取物均能降低DN患者全血表觀黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、血漿FIB水平，降低UAER，兩者聯(lián)合應用，療效更顯著，推測其可能機制為兩者協(xié)同修復DM患者血管內皮、拮抗微血栓形成、改善腎小球缺血缺氧狀態(tài)等，從而延遲或阻止DN微血管病變的進展。藥物應用過程中，未見明顯不良反應，可作為DNⅢ期患者的有效治療藥物。

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2 Bruno G，Biggeri A，Merletti F，et al.Low incidence of endstage renal disease and chronic renal failure in type 2diabetes：a 10-year prospective study［J］.Diabetes Care，2003，26（8）：2 353—2 358.

3 Rachmani R，Levi Z，Lidar M，et al.Considerations about the threshold value of microalbuminuria in patients with diabetes mellitus：lessons from an 8-year follow-up study of 599patients［J］.Diabetes Res Clin Pract，2000，49（3）：187—194.

4 李 華，馮振東，葉樹新，等.2型糖尿病患者血液流變學指標與血糖監(jiān)測指標的相關性分析［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16（5C）：1 763—1 767.

5 李天榮，鐘云華.前列地爾對老年糖尿病腎病患者血液流變學的影響［J］.中日友好醫(yī)院學報，2012，26（6）：334—336.

6 Balakumar P，Arora MK，Reddy J，et al.Pathophysiology of diabetic nephropathy：involvement of multifaceted signaling mechanism［J］.Cardiovasc Pharmacol，2009，2（54）：129—138.

7 Diamantopoulos EJ，Kittas C，Charitos D，et al.Impaired erythrocyte deformability precedes vascular changes in experimental diabetes mellitus［J］.Horm Meta Res，2004，36（3）：142-147.

8 Lambers Heerspink HJ，F(xiàn)owler MJ，Volgi J，et al.Rationale for and study design of the sulodexide trials in Type 2diabetic，hypertensive patients microalbuminuria or overt nephropathy［J］.Diabet Med，2007，11（24）：1 290-1 295.

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10 單娟萍，王時敏，李青華.谷胱甘肽聯(lián)合銀杏達莫治療糖尿病腎臟病的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，12（9）：813—815.