張亞平 張 敏 馬秀萍 閆繼霞 丁偉英

急性心肌梗死（AMI）最有效的治療方法是急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使閉塞血管血流經(jīng)PCI后已達(dá)TIMI 3級(jí)，但仍有一部分患者的心功能恢復(fù)欠佳，主要原因是相關(guān)梗塞部位心肌微循環(huán)灌注不良［2］。近年來(lái)的多項(xiàng)研究證明，微循環(huán)灌注不良的重要起因是由于血小板栓塞和氧自由基損傷等［3］。目前臨床上急診PCI術(shù)前多采用硫酸氫氯吡格雷（簡(jiǎn)稱氯吡格雷）300mg負(fù)荷量作為抗血小板的常規(guī)劑量［4］。近有國(guó)內(nèi)外研究人員發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超負(fù)荷量氯吡格雷（600mg）對(duì)血小板的抑制作用更強(qiáng)，并且安全性與常規(guī)負(fù)荷量無(wú)差異［5］。本文選擇AMI患者于急診PCI術(shù)前給予超負(fù)荷量氯吡格雷處理，觀察其對(duì)術(shù)后患者心功能和心肌微循環(huán)灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 主要藥品及儀器

氯吡格雷片（Clopidogrel Bisulfate Tablets，波立維），75mg／片，由賽諾菲萬(wàn)安特（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)。M-2540型彩色多普勒超聲診斷儀為荷蘭飛利浦公司產(chǎn)品，探頭頻率5.5MHz，扇形。數(shù)字減影血管造影采用美國(guó)GE 1250MA大型血管造影機(jī)。

1.2 病例分組處理

選取本院2010-01-2013-06因急性ST段抬高型AMI進(jìn)行急診PCI患者52例，其中男37例，女15例，年齡44-78（63.8±7.1）歲。將其平分為氯吡格雷負(fù)荷量組（300mg組）及氯吡格雷超負(fù)荷量組（600mg組），兩組各26例。診斷符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。所有患者均同意接受急診PCI介入治療，并按臨床常規(guī)方法成功實(shí)施，梗死血管由TIMI 0級(jí)恢復(fù)為前向血流TIMI 3級(jí)。所有患者均在使用氯吡格雷前檢查血小板出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間（均在正常范圍），并排除嚴(yán)重凝血障礙、近期活動(dòng)性出血、手術(shù)或外傷史，兩組患者的性別、年齡等分布不存在差異，具有可比性。

術(shù)前，300mg組一次性給予阿司匹林腸溶片300mg及氯吡格雷300mg嚼服，600mg組一次性給予阿司匹林腸溶片300mg及氯吡格雷600mg嚼服，同時(shí)均靜注肝素100IU／Kg。術(shù)后，兩組患者均常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100mg／天及氯吡格雷75mg／天（至少持續(xù)36個(gè)月），并皮下注射低分子肝素5000IU／12h（持續(xù)7天）。

1.3 觀察指標(biāo)和方法

（1）PCI后24h心電圖之ST抬高總和回落百分比（sumSTR%）：術(shù)前與術(shù)后24h面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST抬高總和差值除以術(shù)前ST抬高總和，再乘以100%；（2）PCI后即刻冠脈造影的心肌呈色顯像（BLUSH）3級(jí)獲得率（%）：BLUSH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)，無(wú)心肌顯影及造影劑密度；1級(jí)，有少許心肌顯影及造影劑密度；2級(jí)，有中度心肌顯影及造影劑密度，但不及同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈造影級(jí)別，部分心肌灌注；3級(jí)，正常心肌顯影及造影劑密度。所有BLUSH均由2位以上醫(yī)師讀片并取得一致；（3）PCI后7天超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分別行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后氯吡格雷600mg組LVEF、sumSTR%和BLUSH分級(jí)均高于氯吡格雷300mg組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（n均＝26）

3 討 論

對(duì)AMI及早行PCI開(kāi)通閉塞血管，使冠脈血運(yùn)重建，恢復(fù)冠脈前向血流，達(dá)到充分灌注心肌組織微循環(huán)是最有效、最能改善預(yù)后的方法。但PCI過(guò)程中不可避免地會(huì)造成冠脈內(nèi)膜一定程度損傷或撕裂，繼而釋放大量炎性遞質(zhì)，造成微循環(huán)灌注不良［4］。氯吡格雷可選擇性且不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa（GPⅡb／Ⅲa）結(jié)合而有效抑制血小板聚集，并抑制花生四烯酸、膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集［7］。因此，臨床行急診PCI前給予常規(guī)負(fù)荷量（300mg）氯吡格雷，用以拮抗血小板聚集。近來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)給予超負(fù)荷量（600mg）氯吡格雷可更迅速、安全、有效地抑制血小板聚集［8］，但該劑量對(duì)心肌微循環(huán)的作用尚鮮有報(bào)道。

本文結(jié)果顯示，PCI前服用600mg氯吡格雷患者術(shù)后24hsumSTR%和Blush 3級(jí)獲得率以及術(shù)后7天的LVEF均優(yōu)于服用300mg氯吡格雷患者。在這3項(xiàng)觀察指標(biāo)中Blush作為一種新的評(píng)價(jià)心肌灌注的臨床指標(biāo)，較其它指標(biāo)更簡(jiǎn)單、客觀，并可重復(fù)觀察。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，行急診PCI的AMI患者術(shù)后梗死相關(guān)血管前向血流可達(dá)TIMI 3級(jí)，但僅有30%左右的患者Blush分級(jí)達(dá)3級(jí)，所以Blush分級(jí)比TIMI分級(jí)能更準(zhǔn)確地反映冠脈微小動(dòng)脈的灌注水平［9］。體表心電圖ST段回落是閉塞冠脈開(kāi)通、心肌再灌注的重要依據(jù)之一［10］，sumSTR≥50%常作為急診PCI后冠脈微循環(huán)灌注的重要指征，LVEF是常規(guī)心功能指標(biāo)［11］。二者被筆者用作評(píng)價(jià)氯吡格雷600mg組患者預(yù)后起到非常重要的作用。

綜上所述，AMI患者行急診PCI前使用氯吡格雷600mg比使用300mg對(duì)改善術(shù)后冠脈微循環(huán)灌注有更明顯的臨床效果。

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