劉麗容，程 豐，黃 菲

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院，湖北鄂州，436000)

近幾年來由于各種導(dǎo)管的廣泛使用，導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)病率有所增高，酵母菌(尤其是念珠菌)是引起醫(yī)院內(nèi)血流感染的常見病原菌［1］。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的呼吸系統(tǒng)疾病患者多需要呼吸機(jī)輔助治療，是發(fā)生血流感染的高危人群，發(fā)生率達(dá)29.01%［2］，不僅延長了患者的住院時(shí)間，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)對本院導(dǎo)管相關(guān)性血行感染患者酵母菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009—2012年確診為酵母菌感染導(dǎo)致CRBSI的VAP患者。試驗(yàn)方法［3］:在拔管前按照血培養(yǎng)采集要求，通過導(dǎo)管和外周靜脈取血，同時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)，并將拔除的導(dǎo)管也進(jìn)行培養(yǎng)(將無菌截取拔除的導(dǎo)管頭3～4 cm用鑷子在血平板上來回滾動(dòng)4次，培養(yǎng)后菌落數(shù)≥15 CFU有意義)。比較導(dǎo)管和外周靜脈血培養(yǎng)陽性的時(shí)間。如果從導(dǎo)管采血的陽性報(bào)告時(shí)間早于從外周靜脈取血培養(yǎng)陽性的報(bào)告時(shí)間≥120 min，可診斷為CRBSI。

培養(yǎng)基:血培養(yǎng)瓶、血平板、科瑪嘉顯色培養(yǎng)基。細(xì)菌鑒定:無菌挑取血平板上疑似酵母菌菌落，接種科瑪嘉顯色培養(yǎng)基，進(jìn)行初步鑒定和分純，無法鑒定的酵母菌上法國生物梅里埃ID32C鑒定平板鑒定。

1.2 檢測方法

藥物敏感試驗(yàn):使用法國生物梅里埃ATBTMFUNGUS 3藥敏平板進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)?？咕幬?5－氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。質(zhì)量控制:質(zhì)控菌株為克柔念珠菌ATCC6258，結(jié)果均在質(zhì)控范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析用Whonet 5.5軟件。同一患者同一部位不同時(shí)間分離出同一種真菌，如藥敏結(jié)果相同，僅統(tǒng)計(jì)首次分離菌株資料。

2 結(jié)果

2009—2012年CRBSI的VAP患者酵母菌感染率逐年增高，其分布情況為2009年9株，2010年13株，2011年25株，2012年53株。見表1。

表1 2009—2012年ICU的CRBSI并VAP患者酵母菌感染率 %

氣管插管、皮膚創(chuàng)面引流管、尿管和靜脈留置導(dǎo)管導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血行感染是主要感染因素，分別占30%、23%、21%、15%。見表2。酵母菌對常用抗真菌藥物的耐藥率見表3。

表2 219株酵母菌感染的導(dǎo)管來源分布情況

3 討論

VAP患者多為ICU使用呼吸機(jī)的住院患者，都有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下，加之廣譜抗生素的大量使用，使得呼吸機(jī)導(dǎo)管內(nèi)的病原菌隨血行播散，形成嚴(yán)重的全身性感染，危及患者的生命。使用各種埋置導(dǎo)管有助于補(bǔ)液、給藥和營養(yǎng)支持，是延續(xù)患者的生命、降低病死率的有效治療。由于呼吸機(jī)和各種導(dǎo)管的存在，使得病原菌定置于導(dǎo)管表面的概率增加，另外病原菌分泌的黏性物質(zhì)極易形成生物被膜，機(jī)體的防御系統(tǒng)不能有效的清除。血培養(yǎng)是血流感染診斷、治療和病情監(jiān)測的關(guān)鍵，顯著優(yōu)于質(zhì)量難以控制的呼吸道標(biāo)本，對臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，控制血流感染病原菌耐藥株的產(chǎn)生和發(fā)展，具有十分重要的臨床意義［3］。因此實(shí)驗(yàn)室正確診斷 CRBSI尤為重要。條件許可時(shí)，在拔管前通過導(dǎo)管和外周靜脈分別取血進(jìn)行血培養(yǎng)，并將拔除的導(dǎo)管也進(jìn)行培養(yǎng)。

表3 219株酵母菌對抗真菌藥物的耐藥情況

由表1可知，CRBSI的VAP患者酵母菌感染從2009年的21株上升到2012年的100株，條件致病性酵母菌感染更為常見，其中白色假絲酵母菌感染導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血行感染所占比例最高。數(shù)據(jù)表明，本院酵母菌感染導(dǎo)致的CRBSI主要是白色假絲酵母菌，近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌感染導(dǎo)致的CRBSI也呈上升趨勢，應(yīng)引起臨床抗真菌治療的關(guān)注。

近年來，酵母菌已經(jīng)成為引起血行感染的重要病原菌。能夠引起真菌感染的導(dǎo)管來源較多，包括靜脈留置導(dǎo)管、尿管、胃管、氣管插管、腦室引流管、皮膚創(chuàng)面引流管等。由表2可知，氣管插管、皮膚創(chuàng)面引流管、尿管和靜脈留置導(dǎo)管導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血行感染是主要感染因素，共占89%。各種導(dǎo)管等破壞了人體天然免疫屏障，使患者機(jī)體免疫功能下降，極易使皮膚、黏膜表面的真菌進(jìn)入深部組織，使真菌易于侵入機(jī)體。

三唑類氟康唑是酵母菌感染經(jīng)驗(yàn)治療的首選傳統(tǒng)藥物，目前國際上有一個(gè)比較公認(rèn)的酵母菌感染經(jīng)驗(yàn)治療原則［4］:氟康唑?qū)δ钪榫梢越梃b細(xì)菌藥敏試驗(yàn)時(shí)的“90～60”原則，即體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果敏感者約有90%臨床療效較好，而體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果耐藥者約有60%仍然將對治療有效［5］。多烯類抗真菌藥兩性霉素B和嘧啶類抗真菌藥5－氟胞嘧啶是傳統(tǒng)抗真菌藥物，對深部酵母菌有很強(qiáng)的體外抗菌活性［6］，但因其抗菌譜窄且副作用大，可導(dǎo)致嚴(yán)重而常見的肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷，臨床上主要聯(lián)合應(yīng)用其他抗真菌藥物治療新型隱球菌性腦膜炎。由表3可知，5－氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑?qū)Π咨俳z酵母菌和釀酒酵母菌均有較高的敏感性;近平滑念珠菌對伊曲康唑呈濃度依賴性敏感;熱帶念珠菌對氟康唑和伊曲康唑呈濃度依賴性敏感;光滑念珠菌對康唑和伊曲康唑均呈不同程度耐藥;克柔念珠菌對氟康唑呈天然耐藥，對伊曲康唑呈濃度依賴性敏感。

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