吳秀娟，張 毅

(陜西省渭南市婦幼保健院，陜西渭南，714000)

慢性心力衰竭(CHF)指各種原因引起心臟供血不能滿足機體組織器官代謝的需要，屬于心臟疾病的嚴重階段，是引起心血管疾病患者死亡的主要原因之一。隨著老齡化社會的進展及和冠心病、糖尿病、高血壓等慢性心血管病發(fā)病率的增加，老年人CHF發(fā)病率逐年升高［1］。傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管等抗心衰治療措施很難降低CHF患者再住院率、病死率和改善預(yù)后。隨著對心力衰竭發(fā)病機制研究的深入，人們意識到心室重塑是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制。因血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)有保護心臟、抗心室重塑減少CHF死亡率的確切作用，現(xiàn)已成為治療CHF的公認的基礎(chǔ)用藥。但是，調(diào)查［2］表明ACEI在CHF患者中廣泛存在服用比例低及劑量不足的情況，同時，患者還會對ACEI的副作用過分擔(dān)心。所以，本研究對長效ACEI制劑貝那普利治療老年CHF的有效性及安全性進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2013年6月本院內(nèi)科收治的76例老年 CHF患者，其中男50例，女26例，年齡60～82 歲，平均(72.4 ±9.1)歲，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組38例。納入標準均符合2012年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)制定的心力衰竭診斷標準［3］，左室射血分數(shù)(LVEF)均小于45%，心功能按照紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分為Ⅱ～Ⅳ級，Ⅱ級14例，Ⅲ級36例，Ⅳ級26例，原發(fā)病包括冠心病44例，高血壓性心臟病22例，心肌病10例;排除合并先天性心臟病、急性心肌梗死、惡性心律失常、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不全、自身免疫性疾病及惡性腫瘤、精神疾病等患者。2組患者在年齡、性別、心功能分級、原發(fā)病等臨床資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者均針對原發(fā)病和具體病情給予臥床休息、限鹽、吸氧及利尿劑、醛固酮拮抗劑、洋地黃、硝酸酯類、β受體阻滯劑等常規(guī)抗心衰治療。觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用鹽酸貝那普利片(洛丁新，北京諾華制藥)，首次劑量5 mg/d，根據(jù)患者耐受及血壓情況逐漸加量至10～20 mg/d，療程均為12周。對照組不給予ACEI及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物。

1.3 觀察指標

超聲心動圖指標:治療前及治療后12周使用德國西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀檢查評價患者LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及每分鐘心輸出量(CO)。

心功能指標:治療前及治療后12周抽取空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定BNP，嚴格按說明書進行操作。同時記錄2組患者6 min步行距離。

2 結(jié)果

治療前，觀察組與對照組在 LVEDD、CO、LVEF方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組患者LVEDD、CO、LVEF均較治療前顯著改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組藥物治療前后心功能比較

治療前，觀察組與對照組在BNP及6 min步行距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組患者BNP及6 min步行距離均較治療前有顯著改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

觀察組有3例患者治療過程中血壓下降明顯(＜90/50 mmHg)，予暫停藥物，血壓恢復(fù)后再緩慢加量，患者最后均可耐受;治療期間有4例出現(xiàn)刺激性干咳，其中3例減量后耐受，1例更換為纈沙坦;治療期間2組患者肝腎功能均無顯著變化，血鉀無顯著升高。

表2 2組患者治療前后BNP及6 min步行距離的比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計［4］心力衰竭在人群中的患病率約1.5% ～2.0%，在大于65歲人群中可達6% ～10%，中國老年心力衰竭主要病因前3位分別為冠心病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病。目前，研究［5］認為心力衰竭發(fā)病機制中心環(huán)節(jié)是心室重構(gòu)以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)包括交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和內(nèi)皮系統(tǒng)的過度激活。心力衰竭治療模式也由傳統(tǒng)的強心利尿、血管活性藥物改善血流動力學(xué)過渡到了神經(jīng)－體液或神經(jīng)－內(nèi)分泌階段。其治療目的也從改善心衰癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)閺娬{(diào)阻斷心肌細胞重塑、改善遠期預(yù)后及提高生存率。

貝那普利作為一種前體藥可在肝內(nèi)水解成有活性的代謝產(chǎn)物即含羧基ACEI貝那普利，其治療心力衰竭的獨特性在于既阻斷血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的生成又增加緩激肽的雙重作用［6］。首先，通過阻斷血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)向AngⅡ的轉(zhuǎn)化，使循環(huán)和組織中AngⅡ水平顯著降低進而改善了AngⅡ?qū)ρ艿氖湛s，刺激釋放去甲腎上腺素及促進心肌細胞肥厚等病理作用;其次，通過抑制緩激肽的降解而增高血漿緩激肽濃度，起到促進NO等舒血管因子釋放及保護內(nèi)皮功能的作用;再次，AngⅠ轉(zhuǎn)化AngⅡ被抑制會更使AngⅠ－7轉(zhuǎn)化增多，而AngⅠ－7具有拮抗 AngⅡ的心血管毒性的作用;最后，通過抑制醛固酮生成起到促進水鈉排出、減輕心臟前負荷，改善心衰癥狀［7－8］。BNP于上個世紀 80年代由 Sudoh從動物腦組織內(nèi)分離得到，是心房和心室分泌的多肽利鈉激素，由 32個氨基酸組成［9－10］。當心肌因各種原因而受到牽張或室壁的壓力增加時，心肌內(nèi)部儲存的BNP前體即可釋放并轉(zhuǎn)變?yōu)闊o活性的氨基末端以及有活性的 BNP［11－13］，這對心力衰竭的診斷與預(yù)后判斷均具有重要價值。6 min步行距離是一個評估心衰患者預(yù)后價值的可靠指標。本研究中對老年CHF患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用貝那普利，并對比2組及超聲心動圖、BNP及6 min步行距離指標，發(fā)現(xiàn)治療后2組患者 LVEDD、CO、LVEF 及 BNP、6 min步行距離均較治療前有顯著改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這說明通過常規(guī)抗心衰措施對老年CHF患者具有一定的治療作用，在此基礎(chǔ)上加用貝那普利可以進一步改善患者心功能、增加運動耐量、延緩心室重塑。

本研究發(fā)現(xiàn)ACEI對患者血壓影響較大，起始治療時應(yīng)采用小劑量并根據(jù)血壓水平逐漸增大劑量;對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)暫時停用，待其血流動力學(xué)穩(wěn)定后再使用。ACEI因可增強緩激肽的作用，因此最常見的不良反應(yīng)為咳嗽，部分患者減量后癥狀緩解，對于無法耐受的患者可改用ARB制劑［14］。ACEI擴張腎臟出球小動脈的作用強于入球小動脈，雖然具有減輕腎臟高灌注、高濾過狀態(tài)的作用，但是也在一定程度上降低了腎小球濾過率。因此，治療時需監(jiān)測腎功能，并且與潴鉀利尿劑合用時需密切監(jiān)測血鉀變化。

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