劉瓊芳

(咸寧市疾病預(yù)防控制中心，湖北咸寧437100)

狂犬病是一種危害極大的人畜共患致死性傳染病，病死率達(dá)100%，人主要通過(guò)帶毒動(dòng)物(狗、貓、猴、狼等)咬傷、抓傷和舔舐粘膜，而感染致?。?］。單處或者多處貫穿性皮膚咬傷、抓傷，或開(kāi)放性傷口、粘膜被污染為暴露Ⅲ級(jí)，達(dá)到暴露Ⅲ級(jí)者，視為重度暴露。為研究Ⅲ級(jí)暴露者處置后的預(yù)防效果，現(xiàn)對(duì)2005～2010年前來(lái)我中心門(mén)診就診登記的所有Ⅲ級(jí)暴露病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源 咸寧市疾控中心預(yù)防接種門(mén)診2005～2010年狂犬病暴露人群登記資料。

1.2 方法 應(yīng)用描述流行病學(xué)方法對(duì)資料進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析;根據(jù)衛(wèi)生部《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》咬傷程度的分級(jí)和處理原則，符合Ⅲ級(jí)暴露標(biāo)準(zhǔn)者154例，判斷為Ⅲ級(jí)暴露者立即處理傷口并注射狂犬病人免疫球蛋白，隨后接種狂犬疫苗。在暴露后的當(dāng)天、第3d、第7d、第14d、第28d各接種狂犬疫苗1個(gè)劑量，狂犬病人免疫球蛋白劑量按20IU/kg體重計(jì)算，于傷口沖洗后用總劑量的1/2對(duì)傷口周?chē)M(jìn)行皮下浸潤(rùn)注射，余1/2肌肉注射;暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群，其它部位咬傷者注射于大腿外側(cè)肌肉。對(duì)于有多處傷口的患者，用無(wú)菌生理鹽水將定量的狂犬病人免疫球蛋白稀釋后再使每處傷口都得到浸潤(rùn)注射，兩種制劑的注射部位和注射器要嚴(yán)格分開(kāi)。疫苗和免疫球蛋白均由武漢生物制品研究所提供，2℃ ～8℃下運(yùn)輸、保存，在有效期內(nèi)使用;全程免疫后15～25d采集靜脈血測(cè)定狂犬病毒中和抗體。對(duì)中和抗體達(dá)到≥0.52IU/ml視為抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 暴露人群特征 154例Ⅲ級(jí)狂犬病暴露者中男110例，女44例，男女性別比2.5∶1。年齡最小1歲7個(gè)月，最大71歲，6歲內(nèi)患者41例，7～15歲75例，16歲以上38例(表1)。

表1 154例Ⅲ級(jí)狂犬病暴露者性別、年齡統(tǒng)計(jì)

2.2 地域及時(shí)間分布 鄉(xiāng)鎮(zhèn)62例，占40.26%。城鄉(xiāng)結(jié)合部51例，占33.12%。市區(qū)41例，占26.62%。暴露一年四季均可發(fā)生，晚春、夏天和初秋季節(jié)暴露人數(shù)120例，占總暴露人數(shù)的77.92%。

2.3 咬傷部位及傷口數(shù) 下肢82例，上肢23例，頭面部18例，軀干及臀部31例。一處傷口53例，占總傷口數(shù)34.42%;二處以上傷口101例，占總傷口數(shù)65.59%(表2)。

表2 咬傷部位及傷口情況

2.4 致傷動(dòng)物種類(lèi) 154例患者，被犬咬傷132例，占85.72%;貓咬傷10例，占6.49%，野豬及其它12例，占7.79%。

2.5 就診時(shí)間及傷口處理情況 30min內(nèi)就診33例，占 21.43%。30min至 1h內(nèi) 54例，占35.00%。1～2h內(nèi)38例，占24.68%。2h以上29例，占18.83%。154例患者都徹底清洗傷口，先用20%肥皂水反復(fù)沖洗，然后用清水沖洗、碘伏消毒;手術(shù)清創(chuàng)縫合傷口者8例。

2.6 免疫效果 154例致傷者全部注射了狂犬病人免疫球蛋白和全程狂犬疫苗，疫苗首次加量。在全程免疫后15～25d抗體檢測(cè)，結(jié)果抗體全部陽(yáng)轉(zhuǎn)，陽(yáng)轉(zhuǎn)率達(dá)100%，跟蹤觀察1年，全部健康存活。

3 討論

3.1 暴露人群特征 本研究暴露者的男女性別比2.5∶1，顯示男性高于女性，這可能與男性活動(dòng)范圍大，外出機(jī)會(huì)多，活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，與動(dòng)物接觸機(jī)會(huì)多等因素有關(guān)。48.70%的致傷者為7～15歲，該年齡段有兒童好動(dòng)、對(duì)寵物有故意挑釁等特點(diǎn)［2］，使其易受到攻擊，另外兒童受襲擊后防御能力差，易造成嚴(yán)重傷害。因此，學(xué)校和家長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)少年兒童監(jiān)管，做到預(yù)防為主，提高防范意識(shí)。

3.2 地域和時(shí)間分布 73.38%的Ⅲ級(jí)致傷者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城鄉(xiāng)結(jié)合，這可能與農(nóng)村地區(qū)生活習(xí)慣有關(guān)，農(nóng)村地區(qū)家庭養(yǎng)犬較多，又缺乏管理，人與狗密切接觸，致傷機(jī)會(huì)增加［3］。市區(qū)內(nèi)的Ⅲ級(jí)致傷者，均為寵物狗咬傷。隨著人的生活水平提高，很多家庭養(yǎng)大型寵物犬，它們傷害人的頻率增多，攻擊性強(qiáng)，極易造成嚴(yán)重傷害。

從致傷的時(shí)間分布看，一年四季均有發(fā)生，高發(fā)期在晚春、夏天和初秋季節(jié)，這可能是由于開(kāi)春后氣溫回升，動(dòng)物發(fā)情、追逐、覓食打咬活動(dòng)增加，人與狗在戶(hù)外活動(dòng)頻繁，衣著單薄，接觸機(jī)會(huì)變多的緣故。

3.3 就診時(shí)間及傷口處理 在狂犬病毒暴露后的預(yù)防中十分重要，及時(shí)充分清洗傷口和消毒傷口，不僅起到了物理上的清除及減少病毒顆粒的作用，同時(shí)還可通過(guò)化學(xué)裂解作用滅活一些殘余病毒顆粒，可顯著降低患者發(fā)展為狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，正確及時(shí)的傷口處理、注射免疫血清或免疫球蛋白和接種狂犬疫苗對(duì)狂犬病暴露的預(yù)防效果比例為 1/3+1/3+1/3［4］。

3.4 狂犬疫苗的免疫學(xué)效果 狂犬疫苗全程接種后15～25d后，血清狂犬病毒中和抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率達(dá)100%。其抗體滴度全部達(dá)到世界衛(wèi)生組織規(guī)定GMT≥0.52IU/ml含量的標(biāo)準(zhǔn)，具有較好的保護(hù)性，跟蹤觀察1年，154例患者都健康存活，治療存活率達(dá)100%。這說(shuō)明狂犬疫苗和狂犬病人免疫球蛋白的正確聯(lián)合應(yīng)用加上及時(shí)正確的傷口處理，對(duì)Ⅲ級(jí)狂犬病毒暴露能起很好的預(yù)防作用。

［1］楊紹基，任紅.傳染病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:109

［2］吳慧，宋淼，申辛欣，等.1996-2009年中國(guó)狂犬病流行病學(xué)分析［J］.疾病監(jiān)測(cè)雜志，2011，26(6):427

［3］趙秀昌，陸作雄，陳遠(yuǎn)東，等.崇左市2000-2009年狂犬病疫情資料分析［J］.醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2011，27(1):28

［4］迮文遠(yuǎn).計(jì)劃免疫學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997:490