劉瓊芳

(咸寧市疾病預防控制中心，湖北咸寧437100)

狂犬病是一種危害極大的人畜共患致死性傳染病，病死率達100%，人主要通過帶毒動物(狗、貓、猴、狼等)咬傷、抓傷和舔舐粘膜，而感染致病［1］。單處或者多處貫穿性皮膚咬傷、抓傷，或開放性傷口、粘膜被污染為暴露Ⅲ級，達到暴露Ⅲ級者，視為重度暴露。為研究Ⅲ級暴露者處置后的預防效果，現(xiàn)對2005～2010年前來我中心門診就診登記的所有Ⅲ級暴露病例進行統(tǒng)計分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源 咸寧市疾控中心預防接種門診2005～2010年狂犬病暴露人群登記資料。

1.2 方法 應用描述流行病學方法對資料進行整理和統(tǒng)計分析;根據(jù)衛(wèi)生部《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范》咬傷程度的分級和處理原則，符合Ⅲ級暴露標準者154例，判斷為Ⅲ級暴露者立即處理傷口并注射狂犬病人免疫球蛋白，隨后接種狂犬疫苗。在暴露后的當天、第3d、第7d、第14d、第28d各接種狂犬疫苗1個劑量，狂犬病人免疫球蛋白劑量按20IU/kg體重計算，于傷口沖洗后用總劑量的1/2對傷口周圍進行皮下浸潤注射，余1/2肌肉注射;暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群，其它部位咬傷者注射于大腿外側(cè)肌肉。對于有多處傷口的患者，用無菌生理鹽水將定量的狂犬病人免疫球蛋白稀釋后再使每處傷口都得到浸潤注射，兩種制劑的注射部位和注射器要嚴格分開。疫苗和免疫球蛋白均由武漢生物制品研究所提供，2℃ ～8℃下運輸、保存，在有效期內(nèi)使用;全程免疫后15～25d采集靜脈血測定狂犬病毒中和抗體。對中和抗體達到≥0.52IU/ml視為抗體陽轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 暴露人群特征 154例Ⅲ級狂犬病暴露者中男110例，女44例，男女性別比2.5∶1。年齡最小1歲7個月，最大71歲，6歲內(nèi)患者41例，7～15歲75例，16歲以上38例(表1)。

表1 154例Ⅲ級狂犬病暴露者性別、年齡統(tǒng)計

2.2 地域及時間分布 鄉(xiāng)鎮(zhèn)62例，占40.26%。城鄉(xiāng)結(jié)合部51例，占33.12%。市區(qū)41例，占26.62%。暴露一年四季均可發(fā)生，晚春、夏天和初秋季節(jié)暴露人數(shù)120例，占總暴露人數(shù)的77.92%。

2.3 咬傷部位及傷口數(shù) 下肢82例，上肢23例，頭面部18例，軀干及臀部31例。一處傷口53例，占總傷口數(shù)34.42%;二處以上傷口101例，占總傷口數(shù)65.59%(表2)。

表2 咬傷部位及傷口情況

2.4 致傷動物種類 154例患者，被犬咬傷132例，占85.72%;貓咬傷10例，占6.49%，野豬及其它12例，占7.79%。

2.5 就診時間及傷口處理情況 30min內(nèi)就診33例，占 21.43%。30min至 1h內(nèi) 54例，占35.00%。1～2h內(nèi)38例，占24.68%。2h以上29例，占18.83%。154例患者都徹底清洗傷口，先用20%肥皂水反復沖洗，然后用清水沖洗、碘伏消毒;手術(shù)清創(chuàng)縫合傷口者8例。

2.6 免疫效果 154例致傷者全部注射了狂犬病人免疫球蛋白和全程狂犬疫苗，疫苗首次加量。在全程免疫后15～25d抗體檢測，結(jié)果抗體全部陽轉(zhuǎn)，陽轉(zhuǎn)率達100%，跟蹤觀察1年，全部健康存活。

3 討論

3.1 暴露人群特征 本研究暴露者的男女性別比2.5∶1，顯示男性高于女性，這可能與男性活動范圍大，外出機會多，活動時間長，與動物接觸機會多等因素有關(guān)。48.70%的致傷者為7～15歲，該年齡段有兒童好動、對寵物有故意挑釁等特點［2］，使其易受到攻擊，另外兒童受襲擊后防御能力差，易造成嚴重傷害。因此，學校和家長要加強對少年兒童監(jiān)管，做到預防為主，提高防范意識。

3.2 地域和時間分布 73.38%的Ⅲ級致傷者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城鄉(xiāng)結(jié)合，這可能與農(nóng)村地區(qū)生活習慣有關(guān)，農(nóng)村地區(qū)家庭養(yǎng)犬較多，又缺乏管理，人與狗密切接觸，致傷機會增加［3］。市區(qū)內(nèi)的Ⅲ級致傷者，均為寵物狗咬傷。隨著人的生活水平提高，很多家庭養(yǎng)大型寵物犬，它們傷害人的頻率增多，攻擊性強，極易造成嚴重傷害。

從致傷的時間分布看，一年四季均有發(fā)生，高發(fā)期在晚春、夏天和初秋季節(jié)，這可能是由于開春后氣溫回升，動物發(fā)情、追逐、覓食打咬活動增加，人與狗在戶外活動頻繁，衣著單薄，接觸機會變多的緣故。

3.3 就診時間及傷口處理 在狂犬病毒暴露后的預防中十分重要，及時充分清洗傷口和消毒傷口，不僅起到了物理上的清除及減少病毒顆粒的作用，同時還可通過化學裂解作用滅活一些殘余病毒顆粒，可顯著降低患者發(fā)展為狂犬病的風險。有學者認為，正確及時的傷口處理、注射免疫血清或免疫球蛋白和接種狂犬疫苗對狂犬病暴露的預防效果比例為 1/3+1/3+1/3［4］。

3.4 狂犬疫苗的免疫學效果 狂犬疫苗全程接種后15～25d后，血清狂犬病毒中和抗體陽轉(zhuǎn)率達100%。其抗體滴度全部達到世界衛(wèi)生組織規(guī)定GMT≥0.52IU/ml含量的標準，具有較好的保護性，跟蹤觀察1年，154例患者都健康存活，治療存活率達100%。這說明狂犬疫苗和狂犬病人免疫球蛋白的正確聯(lián)合應用加上及時正確的傷口處理，對Ⅲ級狂犬病毒暴露能起很好的預防作用。

［1］楊紹基，任紅.傳染病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:109

［2］吳慧，宋淼，申辛欣，等.1996-2009年中國狂犬病流行病學分析［J］.疾病監(jiān)測雜志，2011，26(6):427

［3］趙秀昌，陸作雄，陳遠東，等.崇左市2000-2009年狂犬病疫情資料分析［J］.醫(yī)學動物防制，2011，27(1):28

［4］迮文遠.計劃免疫學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1997:490