桂 凌，周曙華

(安徽省池州市人民醫(yī)院，安徽池州 247000)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，2011年4月衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，制定和發(fā)布了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案［1］。我院于2011年7月開始部署抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行整治活動(dòng)的相關(guān)宣傳、培訓(xùn)、組織、實(shí)施、督查、考核等工作。為了解專項(xiàng)整治活動(dòng)開展對(duì)本院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的影響，評(píng)價(jià)其落實(shí)成效，本文對(duì)專項(xiàng)整治活動(dòng)開展前后三年間本院抗菌藥物臨床同期應(yīng)用情況進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，并進(jìn)行分析、探討。

1 資料與方法

從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)中抽取抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前半年即2011年1—6月與專項(xiàng)整治活動(dòng)開展后兩年同期時(shí)間即2012年1—6月與2013年1—6月的全院抗菌藥物臨床應(yīng)用資料，包括抗菌藥物臨床應(yīng)用消耗品種及其數(shù)量、金額、用藥頻度DDDs、藥品使用率與同期各臨床科室的出入院患者人數(shù)和平均住院日等，并進(jìn)行整理、計(jì)算、統(tǒng)計(jì)。限定日劑量數(shù)值(DDD)采用“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值”，用藥頻度為該藥銷售(使用)總量與其DDD值的比值，抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)表示，AUD=(DDDs/同期收治患者住院天數(shù))×100，抗菌藥物日均費(fèi)用=抗菌藥物總金額/DDDs。同期出院患者人數(shù)及平均住院日等數(shù)據(jù)由本院病案室提供。

2 結(jié)果

2.1 專項(xiàng)整治活動(dòng)后我院抗菌藥物種類及品規(guī)更趨于合理 2011年1—6月份臨床科室共使用18類60種98個(gè)品規(guī)抗菌藥物;2012年1—6月份臨床科室共使用17類54種86個(gè)品規(guī)抗菌藥物(部分清退品種遺留庫存使用);2013年1—6月份臨床科室共使用18類48種77個(gè)品規(guī)抗菌藥物，符合衛(wèi)生部對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種的要求。

2.2 整治活動(dòng)后抗菌藥物使用強(qiáng)度大幅下降2011年1—6月、2012年1—6月、2013年1—6月抗菌藥物使用強(qiáng)度AUD(DDD)分別為104.0、72.6、48.1，呈逐年下降趨勢。我們還分別按種類、單個(gè)藥物通用名和科室進(jìn)行了使用強(qiáng)度的排序，整治活動(dòng)后的絕大多數(shù)藥物的使用強(qiáng)度均出現(xiàn)了下降，見表1～3。

2.3 整治活動(dòng)后抗菌藥物使用率大幅下降 見表4。

我們還調(diào)查了各個(gè)科室抗菌藥物使用率的情況，整治活動(dòng)后各個(gè)科室的抗菌藥物使用率均有所下降，其中排名前五位住院科室的情況，見表5。

2.4 整治活動(dòng)后抗菌藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)比例及抗菌藥物人均費(fèi)用大幅下降 在全院藥費(fèi)從2011年上半年的4 499.38萬元上升至2013年上半年的5 970.59萬元(上升32.70%)的情況下，全院抗菌藥物總費(fèi)用卻逐年降低，從2011上半年度的1 171.38萬元下降至2013上半年度的966.70萬元，下降幅度達(dá)17.47%，見表6。

3 討論

表1 住院患者前五位抗菌藥物使用強(qiáng)度及構(gòu)成比

表2 AUD排名前10位抗菌藥物品種

表3 AUD排名前五位住院科室(病區(qū))

表4 整治活動(dòng)前后抗菌藥物使用百分率

3.1 抗菌藥物使用強(qiáng)度 抗菌藥物使用強(qiáng)度是衡量抗菌藥物臨床合理使用的一項(xiàng)重要考核指標(biāo)，不受藥品價(jià)格、規(guī)格、劑型以及每日用藥劑量的影響，反映了臨床對(duì)抗菌藥物種類的選擇傾向性和用藥頻度。經(jīng)過兩年的抗菌藥物臨床應(yīng)用的整治活動(dòng)開展，AUD有較大幅度的改善，從2011年的104下降至48.1，呈持續(xù)下降趨勢，是因?yàn)獒t(yī)院將抗菌藥物的監(jiān)管列為重點(diǎn)管理工作內(nèi)容，積極引導(dǎo)臨床規(guī)范合理使用抗菌藥物。但尚未達(dá)到衛(wèi)計(jì)委整治活動(dòng)要求的目標(biāo)，還需要全院上下同心協(xié)力，群策群力，分析原因，采取措施，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度的控制。影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素很多，超適應(yīng)證、超劑量、超療程、聯(lián)合用藥、患者外帶用藥等等因素都會(huì)影響到使用強(qiáng)度的高低［2］。本院臨床藥師在日?？咕幬飳ｍ?xiàng)評(píng)價(jià)過程中，發(fā)現(xiàn)臨床抗菌藥物應(yīng)用常常存在單次給藥劑量過高，術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過長、聯(lián)合用藥指征不明確等不合理現(xiàn)象，需要在抗菌藥物督查管理中重點(diǎn)控制考核。同時(shí)臨床部分科室習(xí)慣將硫酸慶大霉素注射液用于霧化吸入，也是影響使用強(qiáng)度的因素之一。

表5 抗菌藥物使用率排名前五位住院科室(病區(qū))

表6 抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額比例及人均抗菌藥物費(fèi)用

3.2 排名前五位抗菌藥物種類及AUD排序情況 由表1可見，雖然各類抗菌藥物在每年的排序名次有不同變化，但氟喹諾酮類、三代頭孢菌素、二代頭孢菌素依舊占據(jù)了前三位，與其他文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)基本相符［3］。與2011年相比，三代頭孢菌素使用強(qiáng)度三年維持在同一水平，基本沒有變化，氟喹諾酮類、二代頭孢菌素則分別下降了83.78%和49.11%，是全院AUD改善的一個(gè)重要因素。氟喹諾酮類藥物具有良好的抗菌活性、較強(qiáng)的組織滲透性、使用方便、貫序療法等優(yōu)點(diǎn)［4］，臨床醫(yī)護(hù)人員和患者易于接受，使用率高，但同時(shí)也并存了臨床濫用的情況，使用強(qiáng)度、使用數(shù)量始終排前，所以嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量成為抗菌藥物督查的重點(diǎn)內(nèi)容，也取得了較好的效果，臨床用藥漸趨合理。

頭霉素類藥品自2012年衛(wèi)生部要求限制其品規(guī)后，本院僅保留了兩個(gè)品規(guī)的頭霉素類，但三年間仍然排位在第五，說明臨床對(duì)其用藥傾向依舊較大。在本院2013年4月對(duì)住院患者β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物使用的基線調(diào)查中，頭孢西丁鈉的序號(hào)比為1.0，說明了該藥用藥金額與用藥頻次的同步性最佳。

作為臨床患者嚴(yán)重感染的重要用藥種類，碳青霉烯類和糖肽類抗菌藥物的AUD三年來排序一直處于倒數(shù)位置，維持在較低水平，本院對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物的使用要求有3名專家進(jìn)行會(huì)診記錄，各方監(jiān)控流程，臨床對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物的使用較為謹(jǐn)慎、規(guī)范。

頭孢菌素類是最常用的抗菌藥物，以其品種多、抗菌譜廣、療效好且不良反應(yīng)較少、臨床應(yīng)用廣泛，而獲得臨床醫(yī)師的青睞，在各種細(xì)菌性感染的治療中占有重要地位，近年來一直占據(jù)排名前位。三代頭孢菌素比二代頭孢菌素用藥量和用藥頻度大，若三代頭孢菌素的過度使用，革蘭陰性桿菌中對(duì)第三代頭孢耐藥的菌株越來越多，耐藥性也越來越強(qiáng)［5］，因此需要加強(qiáng)對(duì)臨床使用三代頭孢的監(jiān)管和技術(shù)干預(yù)，降低三代頭孢的使用率，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，提高抗菌藥物的療效。

β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑可恢復(fù)產(chǎn)酶菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類的敏感性，增強(qiáng)了抗菌活性，也擴(kuò)大了抗菌譜，對(duì)產(chǎn)ESBL菌株及厭氧菌等也有較強(qiáng)的抗菌作用［6］。青霉素類復(fù)方制劑使用強(qiáng)度2013年較2011年同期雖然有所下降，但構(gòu)成比增長53.42%，這是因?yàn)椴糠峙R床醫(yī)師簡單地將青霉素復(fù)方制劑作為青霉素類藥物使用，存在無指征使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑現(xiàn)象，需要臨床藥師加強(qiáng)這方面應(yīng)用知識(shí)的宣傳和教育工作。

3.3 排名前十位抗菌藥物及其AUD排序情況由表2可見，排名前十位的抗菌藥物品種中大部分為注射劑型，說明注射劑型臨床使用率較高，但注射劑型不良反應(yīng)較多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為10%～20%，其中注射劑型發(fā)生率超過70%［7］，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)臨床使用注射劑型的考核，降低注射劑型使用率，引導(dǎo)臨床醫(yī)師在用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)患者感染的程度合理選擇藥物劑型。

3.4 排名前五位科室及其AUD排序情況 由表3可以看出，所有住院科室均使用了抗菌藥物，使用強(qiáng)度超過40個(gè)DDD的科室三年同期比例分別為78.6%(22/28)、71.4%(20/28)、51.5%(17/33)，科室抗菌藥物AUD及百分比逐年下降，28個(gè)住院科室除3個(gè)科室AUD略有增長外，其余25個(gè)科室AUD均下降，下降幅度平均為53.75%，尤其是產(chǎn)科，AUD下降幅度達(dá)83.79%，說明臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理使用專項(xiàng)活動(dòng)從抵制到認(rèn)可，并在實(shí)際藥物應(yīng)用中真正做到要規(guī)范用藥、合理用藥。

雖然科室使用強(qiáng)度排序每年有所變化，但呼吸內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科三年間依舊占據(jù)前兩位，心理科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科始終在后三位水平，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道相一致［8］。本院雖然有專業(yè)的感染科，但其收治的患者一半以上患傳染性疾病，絕大部分重癥感染患者集中在重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸內(nèi)科，尤其是呼吸內(nèi)科，老年患者、慢性感染、重癥感染患者居多［9］，病程長，聯(lián)合用藥多。

2011年上半年排名前五位的科室有2個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)科室、3個(gè)外科系統(tǒng)科室，到2013年上半年排名前五位科室外科系統(tǒng)科室僅占1個(gè)，其余4個(gè)均為內(nèi)科系統(tǒng)科室;2011年上半年，外科系統(tǒng)科室平均使用強(qiáng)度均高于內(nèi)科系統(tǒng)科室，開展整治活動(dòng)后，情況正好相反。在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中，外科系統(tǒng)科室的抗菌藥物不合理應(yīng)用得到很大的遏制，這與專項(xiàng)活動(dòng)將圍手術(shù)期預(yù)防用藥等外科用抗菌藥物作為重點(diǎn)整治內(nèi)容有很大關(guān)系，這提示今后也需要將抗菌藥物內(nèi)科系統(tǒng)用藥不合理情況納入整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容，才能全面提升合理用藥范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物的督查管理中，建議在不同的階段重點(diǎn)設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)督管理內(nèi)容，有重點(diǎn)、有目的地開展醫(yī)囑(處方)點(diǎn)評(píng)和管理工作，這樣才能取得更好的效果。

由表6可以看出，抗菌藥物費(fèi)用在全院總體業(yè)務(wù)量(包括總藥品費(fèi)用)上升的情況下，逐年下降，藥品比例與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符［10］，從一個(gè)側(cè)面反映了臨床醫(yī)師在選擇應(yīng)用抗菌藥物的慎重性，合理地掌握使用抗菌藥物的臨床指征和外科預(yù)防用藥的規(guī)范性，減少抗菌藥物使用的隨意性和盲目性。但抗菌藥物的日均費(fèi)用卻逐年上升，提示臨床選擇抗菌藥物仍然傾向于價(jià)高的藥品，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沒有減輕，反而加重，說明臨床醫(yī)師未做到首選廉價(jià)的抗菌藥物［11］，同時(shí)醫(yī)院在遴選藥物時(shí)，也應(yīng)優(yōu)先引進(jìn)性價(jià)比好、安全性高、價(jià)格低廉的藥品供應(yīng)臨床選擇使用。

4 結(jié)論

通過對(duì)整治活動(dòng)前后同期抗菌藥物臨床使用情況(藥物品種、金額、藥占比、平均費(fèi)用、使用率、使用強(qiáng)度、使用頻度、構(gòu)成比等)的分析，各項(xiàng)指標(biāo)大幅度下降，臨床抗菌藥物使用日趨合理規(guī)范，但在臨床使用中還依舊存在一些問題，如選擇起點(diǎn)高、單次劑量過高、用藥頻次不合理、療程長、盲目選用、更換頻繁、無依據(jù)聯(lián)用、病原菌檢測率低和未依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥品等，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管控和引導(dǎo)?？傊?，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，遏制細(xì)菌耐藥，需要建立管控的長效機(jī)制，不僅需要加強(qiáng)技術(shù)規(guī)范和培訓(xùn)教育工作，同時(shí)也需要通過行政管理、監(jiān)測監(jiān)控，細(xì)化管理方式、管理對(duì)象、管理責(zé)任、管理流程，認(rèn)真學(xué)習(xí)、解讀、理解、落實(shí)國家的相關(guān)法律法規(guī)和文件精神，來保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào)，2011-04-18.

［2］ 章云升.影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素、對(duì)策及意義［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，10(15):371-372.

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