邱 蕾，張善堂，唐麗琴，童 彤，蘇漢中

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，安徽合肥 230031;2.安徽省立醫(yī)院藥劑科，安徽合肥 230001)

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是治療血液系統(tǒng)惡性疾病、骨髓衰竭和一些遺傳性疾病的有效方法，移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)及同種異體排斥反應(yīng)作為重要的并發(fā)癥，顯著影響著HSCT移植的成功率。環(huán)孢素A(Cyclosporine A，CsA)作為一種強(qiáng)效免疫抑制劑，廣泛應(yīng)用于心、肝、腎等各種器官移植，使器官移植的成功率大大提高［1］。CsA單獨(dú)使用或與其他免疫抑制劑聯(lián)用也已成為國(guó)內(nèi)外預(yù)防異基因造血干細(xì)胞移植GVHD、確保移植物植入的常規(guī)方案［2］。CsA為脂溶性藥物，分子量大，其吸收主要受膽汁、食物和食物中脂肪含量的影響，體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)過(guò)程個(gè)體差異大，血藥濃度不穩(wěn)定［3］，而CsA血藥濃度與臨床療效密切相關(guān)，若濃度過(guò)低，將達(dá)不到預(yù)防GVHD的作用，可能導(dǎo)致排斥反應(yīng)的發(fā)生，造成移植失敗的嚴(yán)重后果;若濃度過(guò)高，則有可能產(chǎn)生肝毒性、腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性等不良反應(yīng)。因此，臨床使用中面臨的主要問(wèn)題是如何確定一個(gè)合適的給藥劑量，產(chǎn)生最佳免疫抑制的同時(shí)又不出現(xiàn)中毒［4］。為此，CsA血藥濃度監(jiān)測(cè)在肝、腎移植術(shù)后抗排異反應(yīng)中已經(jīng)廣泛開(kāi)展，臨床醫(yī)生在藥物的用法用量方面也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，全血中CsA谷濃度(C0)和服藥后2 h血藥濃度(C2)的最佳范圍也已達(dá)成了一定的共識(shí)，而allo-HSCT術(shù)后CsA治療的目標(biāo)血藥濃度能否沿用其他實(shí)體器官移植的結(jié)果尚有待進(jìn)一步探討。本文通過(guò)對(duì)本院進(jìn)行allo-HSCT的79例患者553次CsA血藥濃度監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行初步分析，旨在探討CsA的最佳谷濃度，為臨床用藥提供依據(jù)，并進(jìn)一步明確治療藥物監(jiān)測(cè)對(duì)于CsA合理應(yīng)用的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月—2009年12月在本院進(jìn)行造血干細(xì)胞移植術(shù)的患者79例，其中男性52例，女性27例，年齡3～62歲，平均年齡23.4歲。原發(fā)病分類見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的原發(fā)病分類/例

預(yù)處理方案包括:(1)環(huán)磷酰胺(CTX)50 mg·d-1，共4 d，抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)20 mg·kg-1，共3 d，12例;(2)羥基脲(HU)40 mg·kg-1每天 2次，阿糖胞苷(Ara-c)2 g·m-2共1次，白消安1 mg·kg-1，口服，每天4次，共4 d，環(huán)磷酰胺(CTX)60 mg·kg-1·d-1×2 d，有45 例;(3)全身照射(TBI)300 Gy，每天2次，共2 d。環(huán)磷酰胺(CTX)60 mg·kg-1·d-1×2 d，阿糖胞苷(Ara-c)2 g·m-2共 2 d，有22例。

免疫抑制劑方案為CsA+霉酚酸酯(MMF)，具體為:CsA 3 mg·kg-1·d-1，靜滴，-1 d ～ +30 d，+30 d后改為口服;MMF 15～20 mg·kg-1·d-1，+1 d～ +20 d，口服。

1.2 CsA血藥濃度測(cè)定 患者使用CsA 3 d后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血藥濃度，每周監(jiān)測(cè)一次。靜脈24 h恒速給藥者，取樣時(shí)間不限;口服給藥者，于服藥前10 min內(nèi)取外周靜脈血約1 mL，置肝素于抗凝管中，充分混勻，立即送檢，監(jiān)測(cè)CsA谷濃度，所取血樣當(dāng)天完成檢測(cè)。CsA全血濃度測(cè)定采用熒光偏振免疫法進(jìn)行(AxSYM全自動(dòng)免疫分析儀及CsA全血試劑盒均為美國(guó)雅培公司產(chǎn)品)。

1.3 急性GVHD分級(jí)及肝腎毒性指征 急性GVHD分級(jí)參照西雅圖會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［5］。肝臟毒性指征為術(shù)前肝功能正常，服用CsA后出現(xiàn)膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)減藥和對(duì)癥治療后，肝功能恢復(fù)正常;腎毒性指征為尿量減少，血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)升高，經(jīng)減藥或停藥并給予治療后，腎功能亦恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1 CsA血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果 79例異基因造血干細(xì)胞移植受者術(shù)后9 w內(nèi)553次CsA血藥濃度連續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)后1～4 w CsA血藥濃度呈上升趨勢(shì)，第4周后CsA血藥濃度逐漸降低。

表2 造血干細(xì)胞移植受者術(shù)后9 w CsA血藥濃度變化(±s)

表2 造血干細(xì)胞移植受者術(shù)后9 w CsA血藥濃度變化(±s)

1 79 285.06±136.88 2 79 335.46±141.39 3 79 383.04±166.87 4 78 388.00±181.36 5 74 353.35±194.49 6 63 297.30±163.66 7 45 276.22±167.62 32 229.06±148.26 24 220.05±91.61 8 9

2.2 CsA全血穩(wěn)態(tài)濃度測(cè)定值的分布 對(duì)79例異基因造血干細(xì)胞移植受者，在術(shù)后9 w內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度，共553例次。監(jiān)測(cè)結(jié)果濃度分布見(jiàn)表3，多數(shù)測(cè)定結(jié)果位于150～600 μg·L-1范圍內(nèi)，而超過(guò)有效濃度上限的例次也較多。

表3 553例次CsA全血藥物濃度分布情況

在CsA血藥濃度＞600 μg·L-1的39例次中，有36例次(19例患者)是術(shù)后第2～5周內(nèi)測(cè)定的結(jié)果，其中5例出現(xiàn)牙齦出血、惡心嘔吐的癥狀，2例患者分別為3歲、4歲兒童，首次及第2、3周所測(cè)CsA血藥濃度結(jié)果均＞300 μg·L-1，減少劑量后第4周所測(cè)濃度分別為87.2、89.6 μg·L-1;CsA 血藥濃度＜150 μg·L-1的 67例次(32例患者)中，23例為術(shù)后第5～9周測(cè)定的結(jié)果，用藥劑量有所減少，其中6例患者，晨起后發(fā)現(xiàn)牙齦腫脹出血明顯，皮膚伴有出血點(diǎn)并四肢酸痛，懷疑急性移植物抗宿主病，增加CsA用量同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，情況好轉(zhuǎn)。

2.3 CsA給藥劑量與首次血藥濃度的關(guān)系 79例患者共測(cè)定CsA濃度553次，其中術(shù)后第1周內(nèi)測(cè)定 79例次，CsA 濃度 ＜150 μg·L-1有 11次(13.9%)，150 ～200 μg·L-1有 12 次(15.2%)，200 ～250 μg·L-1有 16 次(20.3%)，250 ～600 μg·L-1有37 次(46.8%)，高于 600 μg·L-1有 3 次(3.8%)。術(shù)后第1周用藥，劑量與濃度的關(guān)系見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)后9 w內(nèi)CsA用量與血藥濃度的關(guān)系

2.4 CsA血藥濃度與臨床生化指標(biāo)相關(guān)性分析553例次CsA血藥濃度與血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血糖濃度(GLU)、血清鎂(Mg)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、中性粒細(xì)胞(ANC)、血小板(PLT)等臨床生化指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表4。表4顯示除與間接膽紅素、血清鎂等有一定相關(guān)性外，CsA血藥濃度與其他臨床指標(biāo)相關(guān)性不明顯。

表4 臨床生化指標(biāo)與CsA血藥濃度的相關(guān)性

3 討論

allo-HSCT是治療惡性血液病、造血衰竭性疾病和某些先天性代謝性疾病的有效方法。影響allo-HSCT療效的因素很多，其中移植物抗宿主病(GVHD)是影響造血干細(xì)胞移植預(yù)后的主要因素之一。GVHD具有嚴(yán)重的免疫抑制和自體免疫特征，其臨床表現(xiàn)多樣，主要累及皮膚，消化系統(tǒng)(胃腸道、肝臟等)，肺及免疫系統(tǒng)，可表現(xiàn)為硬皮病、干燥綜合征、慢性腹瀉等癥。Allo-HSCT中，供受者配型不合、性別不同、無(wú)血緣關(guān)系、預(yù)處理強(qiáng)度加強(qiáng)、具妊娠史的女性作為供者以及CsA及MTX用量不足等均為急性GVHD高危因素［6］。

CsA用于allo-HSCT始于20世紀(jì)70年代末，可以預(yù)防allo-HSCT后GVHD的發(fā)生。但CsA有肝腎、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)不良作用，尤其以肝腎毒性最為常見(jiàn)。近幾年來(lái)，CsA谷濃度與急性GVHD的關(guān)系越來(lái)越引起學(xué)者們的重視。在造血干細(xì)胞移植術(shù)后早期，主要防治同種異體排斥反應(yīng)，而后期主要防治移植物抗宿主病并可能伴有同種異體排斥反應(yīng)。對(duì)于不同原發(fā)病的造血干細(xì)胞移植術(shù)后移植物抗宿主病及同種異體排斥反應(yīng)所需的CsA有效谷濃度暫無(wú)明確濃度范圍的報(bào)道，研究對(duì)象不同，所得到的結(jié)果略有差異。對(duì)于再生障礙性貧血術(shù)后CsA血藥濃度的研究，有學(xué)者認(rèn)為最佳穩(wěn)態(tài)治療窗為 150 ～300 μg·L-1［7］。1995 年 Mueller［8］等報(bào)道，肝移植患者移植后CsA血藥濃度維持在100～400 μg·L-1時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，植活時(shí)CsA谷濃度＜100 μg·L-1組急性GVHD發(fā)生率高，本組結(jié)果與其基本一致。GVHD及同種異體排斥反應(yīng)作為重要的并發(fā)癥，顯著影響著HSCT移植的成功率［9］。CsA的有效濃度與并發(fā)癥程度有顯著相關(guān)性。

目前臨床上常用的治療方案為CsA+霉酚酸酯(MMF)+短程甲氨蝶呤(MTX)+抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)四聯(lián)療法，該方案包括CsA 3 mg·kg-1·d-1+MMF 15 ～20 mg·kg-1·d-1+MTX 10 mg·m-2+ATG 3 ～5 mg·kg-1·d-1，CsA 在移植 -1 d開(kāi)始24 h靜脈滴注，使CsA濃度維持在200～400 μg·L-1，1 個(gè)月后改成口服 6 mg·kg-1·d-1維持治療，根據(jù)GVHD的出現(xiàn)及疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度，每周遞減5% ～10%。MMF從移植+1 d給藥至+20 d或外周白細(xì)胞正常。MMF與CsA對(duì)排異有協(xié)同作用，二者聯(lián)用可以減少CsA的用量并減少CsA引起的肝腎毒性?，F(xiàn)今CsA+MMF療法已廣泛肝、腎、心等器官移植。79例異基因造血干細(xì)胞移植受者術(shù)后9 w內(nèi)CsA血藥濃度連續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，術(shù)后1～4 w CsA血藥濃度呈上升趨勢(shì)，第4周后CsA血藥濃度逐漸降低。CsA濃度的降低與臨床個(gè)體的給藥方案及人體的耐受性有一定的關(guān)系，給藥劑量隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而相應(yīng)減少。由于器官移植病人用藥期較長(zhǎng)，用藥量不足會(huì)影響療效，出現(xiàn)排斥反應(yīng)，而藥物劑量過(guò)大又易于導(dǎo)致毒性反應(yīng)。因此，如何調(diào)整其用量，實(shí)現(xiàn)給藥個(gè)體化一直是CsA臨床應(yīng)用中關(guān)鍵的問(wèn)題。最初各中心均采用經(jīng)驗(yàn)主義的固定劑量(mg·kg-1)，然而由于該藥的治療窗較窄，且對(duì)肝、腎毒性反應(yīng)及藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)個(gè)體差異較大，固定劑量方案?？蓪?dǎo)致免疫抑制不足或藥物中毒反應(yīng)。僅憑移植醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷調(diào)整用藥劑量的直觀方法遠(yuǎn)不足以解決如此復(fù)雜的問(wèn)題，所以CsA的合理應(yīng)用仍是一個(gè)重要的研究課題［10］。

由于CsA具有生物利用度和藥物動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異及同一個(gè)體在不同時(shí)期的差異性很大，不同患者對(duì) CsA敏感性和耐受性也存在區(qū)別［11］。因此，為維持病人最佳免疫水平，在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)CsA濃度，了解CsA血藥濃度波動(dòng)與臨床用藥方案及患者部分生化指標(biāo)的相關(guān)性，并據(jù)此調(diào)整給藥方案、個(gè)體化用藥，可減少因CsA濃度過(guò)高所致肝腎毒性或因濃度過(guò)低而導(dǎo)致的急性排宿主反應(yīng)(GVHD)的發(fā)生，具有非常重要的臨床意義［9］。

研究表明，測(cè)定CsA濃度的影響因素主要有:(1)檢測(cè)樣品的影響:用肝素作抗凝劑，以全血作樣本比用血漿或血清容易得到穩(wěn)定可靠的測(cè)定結(jié)果，且采血時(shí)間相對(duì)固定，一般于每日清晨給藥前或給藥后12 h采血;(2)監(jiān)測(cè)方法的影響:CsA的清除率除受檢測(cè)樣品的影響外，還受測(cè)定方法的影響，熒光偏振免疫(FPIA)法的測(cè)定值受代謝產(chǎn)物交叉反應(yīng)的影響，可能致使結(jié)果偏高。因此，在評(píng)價(jià)CsA血藥濃度時(shí)應(yīng)考慮到所采用的檢測(cè)方法;(3)其他因素的影響:CsA濃度因患者更換藥物的生產(chǎn)廠家、劑型、批號(hào)而產(chǎn)生波動(dòng);甚至還受性別、年齡、體重的影響，但身高、糖尿病卻對(duì) CsA濃度影響不大［12］。

本研究中4例發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)所測(cè)CsA濃度均大于600 μg·L-1，經(jīng)停藥及對(duì)癥處理后，腎功能恢復(fù)，顯示CsA肝腎損害的發(fā)生率隨其濃度升高而增加，經(jīng)減量或停藥后，肝腎功能均可恢復(fù)。

因此，在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè) CsA濃度，減少因CsA濃度過(guò)高所致肝腎毒性或因濃度過(guò)低而導(dǎo)致的急性排宿主反應(yīng)(GVHD)的發(fā)生，選擇適合患者本人的治療方案是至關(guān)重要的;同時(shí)為減少因CsA濃度過(guò)高所致不良反應(yīng)或過(guò)低所致GVHD的發(fā)生有著重要的臨床意義。

本文結(jié)果顯示:當(dāng) CsA濃度 ＜150 μg·L-1時(shí)急性GVHD的發(fā)生率高;反之，當(dāng)CsA濃度＞600 μg·L-1時(shí)則肝腎不良反應(yīng)的發(fā)生率增高。故我們認(rèn)為將CsA濃度維持在150～600 μg·L-1較為適宜，可以保持療效的同時(shí)又降低肝腎不良反應(yīng)的發(fā)生率。同時(shí)根據(jù)本組病例的數(shù)據(jù)觀察并通過(guò)數(shù)據(jù)處理，可知CsA血藥濃度與間接膽紅素及血清鎂相關(guān)性顯著，與其他指標(biāo)的顯著性均不明顯。因此在臨床用藥時(shí)密切關(guān)注指標(biāo)高低，以使CsA的有效濃度達(dá)到理想值，并使毒性、不良反應(yīng)降到最低。

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