王 輝

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院麻醉科，安徽安慶 246000)

甲狀腺良性腫瘤常用的麻醉方法包括頸叢神經(jīng)阻滯、針麻及全麻等，過去頸叢神經(jīng)阻滯是最常用麻醉方法，操作簡單、費用少，對機體影響小［1］。但頸叢神經(jīng)阻滯術(shù)中牽拉反應(yīng)明顯，術(shù)中疼痛往往無法得到很好控制，給患者帶來痛苦［2］。而全麻又具有血流動力學(xué)不穩(wěn)定及術(shù)后蘇醒慢的缺點，本組對頸淺叢阻滯輔以右美托咪啶用于甲狀腺手術(shù)的麻醉效果進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年2月—2013年2月期間本院進行擇期甲狀腺次全切手術(shù)的58例為研究對象，美國麻醉師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)ASAⅠ～Ⅱ級，其中男20例，女38例，年齡31～61歲，中位數(shù)年齡43.8歲，體重45～80(62.89±3.65)kg。58例患者中甲狀腺腺瘤36例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22例。分組:將58例患者中隨機分入A組(雙側(cè)頸淺叢阻滯麻醉)與B組(雙側(cè)頸淺叢阻滯同時給予右美托咪啶靜脈麻醉)，其中 A組28例，其中男10例，女18例，年齡32～61歲，中位數(shù)年齡43.6歲，體重46～79(62.63±3.50)kg。28例患者中甲狀腺腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例。B組30例，其中男10例，女20例，年齡31～60歲，中位數(shù)年齡44.0歲，體重45～80(63.15±3.76)kg。30例患者中甲狀腺腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例。排除甲狀腺機能亢進、嚴(yán)重臟器器質(zhì)性疾病及麻醉藥物過敏史。兩組患者在年齡、性別及疾病種類等臨床資料方面差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后監(jiān)測患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及動脈血氧飽和度(SaO2)等指標(biāo)，術(shù)前半小時給予魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg肌肉注射。兩組患者均行雙側(cè)頸淺叢阻滯，患者取平臥位，用7號穿刺針在胸鎖乳突肌后緣中點垂直進針，待回抽無血液時，將0.25%的左旋布比卡因10～15 mL緩慢注射。B組患者同時輔以右美托咪啶麻醉，在患者頸淺叢阻滯前10 min給予右美托咪啶0.8 μg·kg-1緩慢靜推10 min。

1.3 評估指標(biāo) 比較兩組術(shù)中血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果。記錄兩組患者T0時點(頸淺叢阻滯前)、T1時點(切皮時)、T2時點(分離甲狀腺時)及T3(縫皮時)患者MAP、HR及SaO2。采用Ramsay評分評估鎮(zhèn)靜效果:(1)1級:患者煩躁不安;(2)2級:患者安靜合作;(3)3級:患者能對指令做出快速的反應(yīng);(4)4級:入睡，可較快地喚醒;(5)5級:入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍;(6)6級:對呼叫無反應(yīng)。采用視覺模擬評分法(VAS評分)評估疼痛程度:共包括0～10分，0分為無痛，10分為疼痛程度最為嚴(yán)重，1～3分為患者疼痛程度輕，4～6分為疼痛較為嚴(yán)重，7分以上表示疼痛劇烈，難以忍受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用(±s)表示，分別采用組間成組t檢驗及時點間重復(fù)測量方差分析進行檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動力學(xué)比較 兩組T0時點MAP、HR及SaO2均無顯著差異(P＞0.05)，T1、T2及 T3時點 MAP及HR均顯著高于T0時點(P＜0.05);B組患者在T1時點及T2時點MAP及HR均顯著優(yōu)于A組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組術(shù)中SaO2無顯著性差異(P＞0.05)，數(shù)據(jù)及統(tǒng)計結(jié)果見表1。

2.2 兩組術(shù)中各時點鎮(zhèn)靜Ramsy評分及鎮(zhèn)痛VAS評分比較 兩組T0時點Ramsy評分無顯著性差異(P＞0.05)，T1、T2及T3時點Ramsy評分顯著高于T0時點(P＜0.05)，其中B組T2及T3鎮(zhèn)靜評分Ramsy評分顯著高于A組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2;兩組T1時點VAS評分未見顯著性差異(P＞0.05)，T2及T3時點VAS評分均顯著高于T1時點(P ＜0.05)，B組T2時點VAS評分顯著低于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況觀察 A組有3例患者在進行甲狀腺分離時出現(xiàn)程度較輕的疼痛，1例輕度腳動，B組患者1例患者出現(xiàn)輕微疼痛，兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

甲狀腺腺瘤及甲狀腺腫是外科常見的良性腫瘤，頸部解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)位置鄰近，因此對麻醉要求較高。為避免發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，便于檢查患者術(shù)中發(fā)音情況，臨床常常使用頸叢阻滯以減少誤傷。頸淺叢神經(jīng)阻滯較頸深叢阻滯安全，皮下沒有大的血管走形，進針位置較淺，對血液循環(huán)影響小，不會損傷膈神經(jīng)。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)頸叢阻滯常出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不理想、患者術(shù)中血壓升高及牽拉反應(yīng)等［3］。頸叢阻滯患者易發(fā)生血壓升高及心率加快等并發(fā)癥，增加了手術(shù)風(fēng)險。另外由于術(shù)中體位為頸部極度后仰，許多患者無法忍受而中途轉(zhuǎn)為全麻。徐文等［4］報道頸神經(jīng)叢阻滯輔以小劑量雷米芬太尼用于甲狀腺次全切除術(shù)的研究，結(jié)果顯示:患者手術(shù)過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果理想。頸淺叢阻滯聯(lián)合全麻可彌補頸叢阻滯術(shù)中牽拉反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果差的缺點，使術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率減少。同時二者聯(lián)合應(yīng)用可減少全麻藥物劑量，減少患者清醒時間。

表1 兩組患者手術(shù)過程中不同時點血流動力學(xué)改變(±s)

表1 兩組患者手術(shù)過程中不同時點血流動力學(xué)改變(±s)

注:組間比較:成組t檢驗;時點間比較:單因素重復(fù)測量方差分析。表中僅列示主效應(yīng)的P值。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3P MAP A組 90.26±5.38 97.43±6.02 103.07±6.53 96.15±5.42 0.000±5.16 0.000 0.791 0.951 0.928 0.976 B組 90.37±5.47 92.16±5.14 94.22±5.36 94.52 P 0.939 0.000 0.000 0.246 HR A組 78.90±3.87 93.05±5.67 101.27±6.70 88.04±4.36 0.000 B組 78.53±3.65 85.49±5.21 90.33±6.15 85.97±4.10 0.000 P 0.709 0.000 0.000 0.068 SaO2 A組 98.04±1.13 98.11±1.16 98.35±1.20 98.42±1.23 0.286 B組 98.12±1.25 98.13±1.28 98.32±1.30 98.41±1.25 0.318 P

表2 兩組不同時點Ramsy評分比較(±s)

表2 兩組不同時點Ramsy評分比較(±s)

注:同表1注。

組別 T0 T1 T2 T3P A組 1.68±0.26 4.16±0.29 3.77±0.38 3.65±0.52 0.000 B組 1.70±0.21 4.20±0.30 4.68±0.40 4.30±0.57 0.000 P 0.748 0.608 0.000 0.000

表3 兩組不同時點VAS評分比較(±s)

表3 兩組不同時點VAS評分比較(±s)

注:同表1注。

組別 T1 T2 T3 P A組0.816 0.000 0.640 1.37±0.35 4.02±0.57 2.28±0.42 0.000 B組 1.35±0.30 3.15±0.47 2.23±0.39 0.000 P

本組結(jié)果表明:頸淺叢阻滯輔以右美托咪啶用于甲狀腺手術(shù)，患者術(shù)中血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)更為平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜效果好，可顯著減輕疼痛程度。胡陳鱗等［5］報道了右旋美托咪啶更能有效地維持手術(shù)期間血流動力學(xué)平穩(wěn)，減少去甲腎上腺素及腎上腺素水平的波動。方寧寧等［6］對不同劑量右美托咪啶對甲狀腺手術(shù)拔管期血流動力學(xué)影響進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn):0.5 μg·kg-1右美托咪啶麻醉患者術(shù)中及蘇醒期血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒及鎮(zhèn)痛效果更理想。本組結(jié)果顯示0.8 μg·kg-1右美托咪啶的應(yīng)用是安全有效的。右美托咪啶是咪唑類衍生物［7］，體內(nèi)清除半衰期為2 h，生物利用度高。右美托咪啶可激動α2腎上腺能受體，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體主要位于延髓及腦橋，腦干藍斑是α2受體分布最多的部位［8］。臨床工作中右美托咪啶常與阿片類藥物合用于甲狀腺手術(shù)，亦獲得理想療效。龔文魁等［9］報道頸叢神經(jīng)阻滯輔以右美托咪啶—瑞芬太尼用于甲狀腺手術(shù)的研究結(jié)果，結(jié)果表明:患者術(shù)中血壓及心率穩(wěn)定，腎上腺素、內(nèi)皮素及血管緊張素-Ⅱ水平顯著低于瑞芬太尼組。藥物EC50是指50%受試者產(chǎn)生特定藥物作用的濃度，是藥物效能的反應(yīng)指標(biāo)。劉英志等［10］報道行甲狀腺雙葉次全切除術(shù)麻醉研究結(jié)果，結(jié)果顯示:術(shù)前給予右美托咪啶靜脈注射可減少切皮體動反應(yīng)時舒芬太尼的EC50。

綜上所述:頸淺叢阻滯輔以右美托咪啶用于甲狀腺手術(shù)有利于維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果理想。

［1］ 沈麗娟，裴家理.小劑量雷米芬太尼輔助頸叢阻滯在甲狀腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39(17):2067-2068.

［2］ 李健森.頸淺叢神經(jīng)阻滯輔以靶控輸注丙泊酚—瑞芬太尼麻醉用于雙側(cè)甲狀腺手術(shù)［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，18(3):375-377.

［3］ 龔 拯，梁 寧，馬 利，等.全麻聯(lián)合頸淺叢阻滯在甲狀腺手術(shù)快通道復(fù)蘇中的應(yīng)用價值［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2013，35(2):191-192.

［4］ 徐 文，譚小云.小劑量雷米芬太尼輔助頸神經(jīng)叢阻滯在甲狀腺手術(shù)中麻醉效果觀察［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35(9):51-53.

［5］ 胡陳鱗，卓 陽，胡躍麗，等.右旋美托咪啶復(fù)合舒芬太尼對頸叢神經(jīng)阻滯下甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24(2):158-159.

［6］ 方寧寧，侯躍東，于金貴.不同劑量右美托咪啶對甲狀腺手術(shù)患者全身麻醉拔管期心血管反應(yīng)的影響［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(38):58-60.

［7］ 宋 進，曾 蓉.右美托咪啶與哌替啶處置經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)寒戰(zhàn)效果比較［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(4):646-648.

［8］ 商雄躍，儲慶霞.ICU慢性阻塞性肺疾病患者撤機后鎮(zhèn)靜對呼吸循環(huán)功能的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(6):1022-1023.

［9］ 龔文魁，王美容，何建偉，等.右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼輔助頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺次全切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(22):3817-3819.

［10］劉英志，馬志爽，劉勇波，等.右美托咪啶對舒芬太尼抑制甲狀腺切除術(shù)患者切皮時體動反應(yīng)半數(shù)有效效應(yīng)室靶濃度的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(5):536-538.