劉 荃，韋芳琴，馬明明

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院婦產科，安徽合肥 230061)

產后出血是產科常見而嚴重的并發(fā)癥之一，占全球孕產婦死亡的第一位原因，已經成為產科醫(yī)生多年不變的問題，并且為評價每個地區(qū)的醫(yī)療救治水平的一個指標［1］。是我國孕產婦死亡的主要原因，產后出血80%發(fā)生在產后2 h內［2］，因此如何降低產后2 h內的出血是減少高危孕婦死亡及產褥病的關鍵［3］。早期診斷、及時干預則能降低高危產后出血，保證母嬰健康。很多因素可以引起產后出血的發(fā)生，如巨大胎兒、羊水過多、多胎妊娠、前置胎盤、多產、血液系統(tǒng)疾病等，而隨著社會發(fā)展這類高危孕產婦越來越多。因而，探討預防高危孕產婦產后出血的常規(guī)治療方法是我們臨床迫切需要解決的任務。我院產科年分娩量高達5 000余人，其中高危孕產婦占60%，所以如何減少產后出血是我科提高產科質量的關鍵。本組研究是對產前具有高危因素的產婦分娩過程中給予肌內注射縮宮素加卡前列素氨丁三醇后，對預防產后不同時段出血的臨床療效進行分別探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月—2013年3月在我院分娩的孕婦200例，患者均為具有產后出血傾向的高危孕婦。年齡20～41歲，孕周36～40 w;順產31例，剖宮產169例。隨機分組，觀察組和對照組各100例。各組按巨大胎兒、羊水過多、雙胎妊娠、胎盤因素(包括前置胎盤、胎盤早剝、胎盤黏連植入等)、影響凝血機制的疾病(包括貧血、血小板減少、膽淤癥等)等因素分為5小組，每組各20例，其中所選患者均無胃潰瘍、哮喘、嚴重過敏體質、高血壓及青光眼等前列腺素應用的禁忌證。兩組間年齡、產次、孕齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方式 對照組于胎兒娩出后即給予縮宮素20 IU宮體注射或靜脈滴注，觀察組在對照組基礎上，于胎盤娩出前，羊水完全吸凈后立即給予宮體注射卡前列素氨丁三醇250 μg，順產者在臍下2～3橫指腹壁處常規(guī)消毒皮膚后，針刺達宮體，回抽無回血時將卡前列素氨丁三醇250 μg直接注入子宮肌層，間隔15 min可重復使用1次(250 μg)。注射藥物的同時應密切觀察產婦各項生命體征及主訴。我科所用卡前列素氨丁三醇為常州四藥制藥有限公司生產，商品名為安列克，劑量為每支250 μg。

1.3 出血量的測定 觀察統(tǒng)計兩組產后或術后2 h內、2～24 h內的出血量，均采用稱重法。平產接生或手術畢放置一次性產婦計血量檢查墊，直至術后2 h稱重，即得出術后2 h內出血量;再次調換一次性產婦計血量檢查墊直至術后24 h稱重，結果進行累計，即得術后2～24 h出血量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用(±s)表示，兩組間比較采用成組t檢驗，以P＜0.05為統(tǒng)計學差異的檢驗標準。

2 結果

觀察組產后2 h內、2～24 h內出血量均低于對照組。其中除凝血因素中產后2～24 h兩組出血量差異無統(tǒng)計學意義外，在預防性使用卡前列素氨丁三醇后巨大兒、雙胎、羊水過多、胎盤因素4個觀察組的產后2 h及2～24 h出血量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)，見表1?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉乃幬锊涣挤磻?，在觀察組出現(xiàn)1例腹瀉，1例一過性發(fā)熱、血壓升高，均未行特殊處理，密切觀察后自行緩解。

表1 兩組產婦產后出血量比較/mL

3 討論

各種原因引起的子宮收縮乏力或凝血因素缺乏，均可造成嚴重的產后出血，其原因中子宮收縮乏力占產后出血的70%［4］。因此，預防產后出血應從促進產后子宮收縮著手。傳統(tǒng)治療子宮收縮乏力性產后出血的方法有按摩子宮、宮腔紗條填塞法、縮宮素藥物等。而對于常規(guī)治療無效的難治性產后出血，子宮動脈栓塞術具有很高的臨床應用價值，對于短時間內出血多且無法止血，患者有生育要求的應及早行介入治療［5］，缺點是在耗時、搬動、接受輻射等方面對患者搶救不利。

雙胎、羊水過多、胎盤前置或早剝、巨大兒等高危產婦的子宮胎盤剝離面及軟產道均有不同程度異常，可影響子宮肌纖維的收縮而引發(fā)產后出血。因此，積極增強高危產婦子宮收縮力對于防治產后出血具有重要意義［6］。

隨著社會發(fā)展，醫(yī)療技術的進步，人類對于產科質量的要求越來越高，也使得剖宮產率率愈來愈居高不下，而剖宮產率不斷的上升，也大大增加了產后出血的發(fā)生。對產前具有高危因素的產婦，如果在分娩時能在胎兒娩出后，胎盤娩出前做到積極預防性處理，把握宮縮劑應用的種類和時機，盡早使用減少產后出血，則對降低產婦病死率具有重要意義。

目前臨床使用的宮縮劑主要是縮宮素、麥角新堿和前列腺素制劑等，但多數(shù)患者對藥物具有禁忌證或無效，導致患者需行手術切除以止血，給產婦帶來較大的身心痛苦［7］。傳統(tǒng)上首選縮宮素，縮宮素是一種多肽類激素子宮收縮藥，能夠直接興奮子宮平滑肌，刺激子宮上段收縮，但其半衰期短僅3～4 min，一般短期內劑量控制在40 IU左右，當受體位點飽和后，增加藥物劑量不起收縮作用［8］，而大劑量的縮宮素可導致低血壓和水中毒。且對于前置胎盤、胎盤低置、胎盤黏連植入等高危產婦止血效果不佳，只可作為常規(guī)的產后預防用藥。因此臨床上不主張大劑量使用縮宮素。米索前列醇雖具有保存方便、價格低、副作用少等優(yōu)點［9］，但手術患者在麻醉狀態(tài)下使用不方便。既往使用的麥角新堿，價格低廉，在子宮收縮乏力使用時可以起到同時收縮宮體和子宮下段平滑肌的作用，起效迅速、強而持久，療效顯著，但目前似乎藥品市場已多年難見此藥。

卡前列素氨丁三醇是含有天然前列腺素F2α的(15s)-15甲基衍生物氨丁三醇鹽的溶液，系卡前列素與氨丁三醇1∶1的化合物，作用時間可持續(xù) 2 ～3 h［10］，起效時間僅2～3 min。卡前列素氨丁三醇宮體注射后吸收入血液循環(huán)的速度快，15 min后即可達到最高血液濃度，具有持久而有力的子宮平滑肌收縮作用，且對宮體及下段均有收縮作用。因此對于子宮過度膨脹使子宮肌纖維過度伸展影響了產后子宮的正?？s復(也是宮縮乏力性產后出血的常見原因)，如表1所見這類產婦，合并有巨大兒、雙胎、羊水過多等高?；颊?，應選擇應用強而有效的宮縮劑;而且對于因胎盤因素導致的子宮剝離面的內膜血管損傷、血竇開放，卡前列素氨丁三醇能使子宮平滑肌強直性收縮，有力的壓迫了子宮肌層內血管，使宮腔內膜開放的血管和血竇迅速閉合，從而充分發(fā)揮止血作用。

本組試驗結果顯示，對于具有產后出血傾向的高危產婦的觀察組，在胎兒娩出后胎盤娩出前，羊水完全吸凈后，立即預防應用卡前列素氨丁三醇1～2支，可明顯降低產后2 h內及2～24 h的出血量，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)，提示注射卡前列素氨丁三醇對預防性治療高危產婦的產后出血效果顯著。同時大量的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)卡前列素氨丁三醇不僅能減少產后2 h內及2～24 h陰道出血量，還能明顯有效的減少嚴重宮縮乏力所致的術中出血［10］。卡前列素氨丁三醇最常見的不良反應多與其對平滑肌的收縮作用有關，如惡心、嘔吐，腹瀉、血壓一過性升高等，偶發(fā)短暫的體溫升高、面部潮紅，其原因可能是下丘腦體溫調節(jié)中樞受到影響所致。我科使用過程中發(fā)生不良反應的例數(shù)極少，多不需特殊處理，均自行緩解。因此對于妊娠合并高血壓疾病或哮喘患者，應慎用?？倓┝坎坏贸^2 mg(8次劑量)。

同時，如表1所見，對于有可能導致凝血機制障礙的并發(fā)癥的產婦產后2～24 h出血量，觀察組與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.49)，由此次研究可見，卡前列素氨丁三醇是強效而安全的宮縮劑，但對于各種可能影響機體凝血機制的合并癥(包括貧血、血小板減少、膽淤癥、軟產道裂傷出血等)所致的產后出血，療效不肯定。因此，使用前需明確診斷，以免延誤病情，多次反復使用無效時，即應積極采取手術治療。文獻報道，對于產后出血治療的成功需要多種方法的綜合治療，而不能僅依賴哪一種手段，如B-lynch縫合術以其有效、相對安全的特點，可作為宮縮乏力性產后出血經動脈結扎治療失敗后優(yōu)先考慮的治療方式。而Hwu縫合術聯(lián)合水囊壓迫法治療剖宮產產時子宮下段胎盤剝離面出血，方法簡單、迅速、有效［11］。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇是強效子宮收縮劑，在預防和減少產后出血方面有明顯的作用，其效果優(yōu)于其他宮縮劑，副作用少，使用安全。對有出血高危因素的產婦應將卡前列素氨丁三醇作為首選預防用藥，與縮宮素同時使用，可取得滿意的效果。經臨床使用證明用藥越早，效果越好。因機體大量出血后再用藥時，子宮肌層組織由于缺血缺氧，對藥物的敏感性降低;其次，當出血量超過總血容量40%以上時，體內凝血因子大量消耗，子宮創(chuàng)面會因凝血障礙而出血不止，此時應用宮縮劑則無法起到止血作用了。故明確診斷，及早使用，盡量減少產后出血，可避免產后大出血給產婦帶來如子宮切除、席漢氏綜合征、嚴重貧血、心理疾病及輸血后疾病等各種的傷害。縮宮素加卡前列素氨丁三醇是治療產后出血經濟、實用的首選治療方案，可作為產科高危產婦產后出血的預防性用藥，值得推廣。

［1］ 崔 紅，陳 靜，劉彩霞.2001年和2011年產后出血的救治及高危因素的臨床分析［J］.中國醫(yī)科大學學報，2013，42(6):532-534.

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