邵安健，邵宗仲，陳海松，高玉明，王和風(fēng)

(安徽省績溪縣人民醫(yī)院，安徽績溪 245300)

人體其他組織臟器惡性腫瘤非浸潤性的胃轉(zhuǎn)移臨床極其罕見［1-2］。筆者現(xiàn)將2例轉(zhuǎn)移性胃癌的臨床診斷過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，女性70歲，因頭昏、乏力、氣短3月漸加重，2008年5月15日首次就診，重度貧血血紅蛋白(HGB):47 g·L-1，僅住院3 d，未明確診斷即出院。2008年6月12日第2次以貧血再次入院，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體部兩處不相連的乳頭狀隆起新生物(見圖1)，大小分別約為1.5 cm ×1.5 cm、2.5 cm×2.0 cm，表面有糜爛及白色污苔，底透淡紅，隆起新生物病灶組織邊界清晰，與周邊胃黏膜組織色澤不一致。內(nèi)鏡下常規(guī)活檢病理(見圖2)報(bào)告:鱗上皮樣組織中—重度不典型增生，疑為鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)，建議再送檢。后選擇外科手術(shù)治療，大病理提示透明細(xì)胞癌胃轉(zhuǎn)移。

病例2，男性71歲，因腹脹、納差、頭昏、乏力、消瘦月余，于2011年5月13日就診時(shí):查血HGB:76 g·L-1;肝膽超聲檢查提示:肝實(shí)質(zhì)性占位;腹部CT提示:肝、脾多發(fā)性占位;胃鏡檢查:發(fā)現(xiàn)胃體部有一橢圓形扁盤狀新生物(見圖3)，大小約3.0 cm×2.5 cm ×1.0 cm，表面糜爛充血水腫，有一縱向的潰瘍?cè)钗挥谠撔律锏闹邢虏?，潰瘍?cè)畋砻嬗形厶把?。該隆起新生物病灶組織邊界清晰，與周邊胃黏膜組織色澤不一致，內(nèi)鏡下活檢其組織質(zhì)地稍脆。以肝占位、胃體新生物被收住院，進(jìn)一步檢查臨床診斷為肺癌肝、胃轉(zhuǎn)移。

2 診治方法

病例1，胃鏡檢查食管、賁門部均未見異常，胃體部病變組織病理報(bào)告:鱗上皮樣組織，疑為鱗狀細(xì)胞癌。病理科建議再送檢，內(nèi)科醫(yī)師準(zhǔn)備再次通過胃鏡等離子射頻套切獲取更大塊組織標(biāo)本后送病理，外科醫(yī)師考慮胃癌診斷明確，有手術(shù)指征。術(shù)前檢查胸部X線未見異常，血腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、甲種胎兒球蛋白(AFP)、CA199，CA125皆正常。于2008年6月23日行胃癌根治手術(shù)。術(shù)后病理(圖4)報(bào)告:胃體部雙發(fā)蕈傘型惡性腫瘤(不排除轉(zhuǎn)移癌)。病理科醫(yī)生報(bào)告癌細(xì)胞呈透明細(xì)胞改變，建議行腎臟影像學(xué)檢查。2008年7月7日患者門診隨訪行腹部CT增強(qiáng)掃描，報(bào)告:左腎下極有大小約3.4 cm×4.5 cm占位性病變，考慮原發(fā)腎癌。結(jié)合胃鏡病理，臨床明確診斷為左腎透明細(xì)胞癌胃轉(zhuǎn)移。2008年7月14日以:“胃癌術(shù)后，腎癌”第3次住院治療，未發(fā)現(xiàn)胃以外其他組織臟器轉(zhuǎn)移?；颊哂?010年4月死亡。本例以腹脹、乏力、重度貧血等癥狀就診，門診詢問后發(fā)現(xiàn)有黑便史。在胃大部切除術(shù)后病理提示下，才發(fā)現(xiàn)原發(fā)腎臟腫瘤病灶。由于患者無明顯腰脹、血尿等表現(xiàn)，加上臨床醫(yī)生病史采集欠詳實(shí)、體檢未做到系統(tǒng)全面，以及對(duì)轉(zhuǎn)移性胃癌缺乏認(rèn)識(shí)等多因素制約，患者的原發(fā)腎癌未能被及時(shí)診斷，影響了治療和預(yù)后。病例2，胃鏡活檢病理(見圖5)報(bào)告:鱗癌。胃原發(fā)性鱗癌是一種十分罕見的胃癌類型，占比不足胃癌的1%［3］。胃的原發(fā)性鱗癌內(nèi)鏡下無特異表現(xiàn)［4］，且大多發(fā)生于胃竇部［5］。轉(zhuǎn)移性胃癌胃鏡檢查主要呈隆起的中間有潰瘍的病灶［6］。本例病灶在胃體部，其食管光滑無潰瘍或增生病灶等癌變征象，不考慮食管來源的鱗癌?？紤]到臨床上鱗癌常見于肺臟組織，囑行胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊影，進(jìn)一步行胸部CT增強(qiáng)掃描提示:右上肺葉結(jié)節(jié)影，大小約5.0 cm，考慮右上肺周圍型肺癌。對(duì)腹部CT片再讀，其肝脾多發(fā)占位符合轉(zhuǎn)移癌影像特征。查血 CEA:23.0 μg·L-1，CA199:680.55 U ·mL-1，AFP 正常，HBsAg(-)。2011年5月17日臨床明確診斷:右上肺癌伴肝脾及胃廣泛轉(zhuǎn)移。行保守、支持治療，患者于2011年6月25日死亡。本例雙發(fā)癌或胃癌肝、肺轉(zhuǎn)移都作了鑒別和排除?；颊卟〕讨杏泻诒闶?，但咳痰、胸痛等呼吸道癥狀不明顯，亦無咯血。

3 結(jié)果

本組轉(zhuǎn)移性胃癌患者均以非典型的惡性腫瘤原發(fā)組織臟器相應(yīng)疾病的臨床癥狀表現(xiàn)就診。胃鏡檢查均發(fā)現(xiàn)胃體部息肉樣隆起病變，病灶組織邊界清楚。胃鏡活檢組織病理難以確定胃的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌，且其病理都表現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌特征。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了腫瘤原發(fā)組織臟器病灶。

圖1 病例1胃鏡檢查

圖2 病例1胃鏡活檢病理圖

圖3 病例2胃鏡檢查

圖4 病例1術(shù)后病理圖

圖5 病例2胃鏡活檢病理圖(HE染色100)

現(xiàn)回顧并行病理免疫組化檢測結(jié)果:病例1，考慮為透明細(xì)胞癌胃轉(zhuǎn)移，其腎癌標(biāo)記物CD10、Vim陽性，RCC、CK7、CK20陰性表達(dá)。RCC為腎細(xì)胞癌特異性標(biāo)記，據(jù)報(bào)道80%或更多的透明細(xì)胞性腎細(xì)胞和乳頭狀腎細(xì)胞癌陽性表達(dá)，而嫌色細(xì)胞癌陰性;CD10做為輔助診斷指標(biāo)之一，在89%的腎細(xì)胞癌病例中表達(dá);Vim在腎細(xì)胞癌中常呈強(qiáng)陽性表達(dá);CK7在透明細(xì)胞癌中通常陰性而在嫌色細(xì)胞癌中陽性表達(dá)。綜合本病例左腎明確占位病史，胃手術(shù)病理組織學(xué)示泡巢狀結(jié)構(gòu)，胞漿淡染，局部胞漿嗜酸性染色，有薄壁血管構(gòu)成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，無核周空暈，腫瘤組織與周圍胃黏膜之間沒有明確的異型腺上皮過渡，結(jié)合免疫標(biāo)記，考慮腎透明細(xì)胞癌胃轉(zhuǎn)移。病例2，胃黏膜腫瘤組織CK高、CK5/6、P63陽性，CK7、CK20、Napsin、TTF1 及 Villin 陰性表達(dá)。CK 高、CK5/6、P63為明確的鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)記;CK7臨床常用于標(biāo)記肺腺癌、卵巢癌等;CK20、Villin常用于標(biāo)記胃腸道腺癌;Napsin抗體與TTF1聯(lián)用以區(qū)別原發(fā)性肺腺癌與其他器官源性腺癌。本例病理組織學(xué)特征傾向鱗狀細(xì)胞癌，血CEA、CA199增高，AFP正常，HBsAg(-)，結(jié)合右上肺單發(fā)占位、肝脾多發(fā)占位病史，綜合免疫標(biāo)記結(jié)果，可支持診斷為肺鱗狀細(xì)胞癌胃及肝脾多發(fā)轉(zhuǎn)移。

4 討論

臨床上一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性胃癌已屬原發(fā)腫瘤晚期，預(yù)后差［1］，也沒有統(tǒng)一的治療方案。有報(bào)道稱［7］，手術(shù)治療只能改善轉(zhuǎn)移性胃癌患者的局部癥狀，并不能延長生存期。腎癌胃轉(zhuǎn)移惡性程度高，手術(shù)徹底切除轉(zhuǎn)移病灶是主要治療方法，可防止腫瘤再次引起消化道出血，術(shù)后是否免疫治療尚無定論［8］。肺癌在臨床較為常見，肺癌初期癥狀多不明顯，加上肺部血運(yùn)豐富易發(fā)生轉(zhuǎn)移［9］。肺癌胃轉(zhuǎn)移多伴有腦、骨、肝等多處轉(zhuǎn)移，不推薦手術(shù)治療，除非為了控制出血［10］。是否為轉(zhuǎn)移性胃癌決定著患者的預(yù)后及臨床治療方案的選擇，因此，識(shí)別和診斷胃內(nèi)形態(tài)鮮見的新生物，以及病理類型少見的胃癌是否為轉(zhuǎn)移性胃癌是必要的。

本組2例轉(zhuǎn)移性胃癌有以下特點(diǎn):(1)患者就診前沒有任何組織腫瘤診斷、治療的病史提供;(2)2例原發(fā)病灶均不明，均是以腹脹不適、出血(黑便)、貧血(頭昏、乏力)等消化道癥狀就診;(3)胃內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶皆為胃體部突起于胃黏膜表面的息肉樣的增生組織病灶，病灶與周邊胃黏膜組織界限清晰，與周邊胃黏膜的色澤也不一致。而且與平常內(nèi)鏡所見原發(fā)性胃癌，常見胃息肉、平滑肌瘤及間質(zhì)瘤等增生型病灶有顯著的形態(tài)學(xué)的差異;(4)一個(gè)以上相似病灶之間并不相連;(5)內(nèi)鏡活檢病理皆不能十分清晰地判斷為轉(zhuǎn)移癌，但都有鱗狀細(xì)胞癌樣或低分化癌的特征傾向。

國內(nèi)轉(zhuǎn)移性胃癌臨床報(bào)道多為個(gè)案報(bào)道［2］，2007年以來報(bào)道逐漸增多。有文獻(xiàn)認(rèn)為消化系外其他組織臟器惡性腫瘤的非浸潤性胃轉(zhuǎn)移，以原發(fā)惡性黑色素瘤和乳腺癌來源病例數(shù)相對(duì)多見，其次是原發(fā)肝癌、肺癌等［1，11］。但從萬方等數(shù)據(jù)庫檢索統(tǒng)計(jì)，1990—2013年國內(nèi)涉及轉(zhuǎn)移性胃癌的全部文獻(xiàn)30篇，剔除重復(fù)病例，共報(bào)道患者34例，其原發(fā)癌依次是惡性黑色素瘤14例，原發(fā)肝癌8例、肺癌6例、腎臟透明細(xì)胞癌4例、乳腺癌胃轉(zhuǎn)移2例，乳腺癌胃轉(zhuǎn)移更為罕見。

由于轉(zhuǎn)移性胃癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此對(duì)以貧血、消化道出血癥狀就診，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)隆起型的增生組織病灶，肉眼判斷為惡性者，不能僅作原發(fā)性胃癌的判斷。尤其要注意:(1)病灶在胃底、胃體部，異樣、鮮見的隆起樣新生物，邊界清楚，表面粗糙，質(zhì)感不同于胃黏膜組織，病灶形態(tài)、類型與常見的原發(fā)性胃癌不同者;(2)息肉樣、間質(zhì)瘤樣隆起惡性病灶;(3)類似上述病灶多發(fā)者。若是轉(zhuǎn)移性胃癌，常能同期發(fā)現(xiàn)原發(fā)臟器組織腫瘤病灶。因此，必要時(shí)肺、腎、肝等臟器的影像學(xué)檢查不能遺漏，以便發(fā)現(xiàn)其他組織臟器腫瘤。

獲取原發(fā)癌的病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)診斷，對(duì)判斷轉(zhuǎn)移性胃癌與原發(fā)病灶的同源性，在診斷方面顯然比對(duì)胃內(nèi)病灶病理的免疫組織化學(xué)檢測更直接，且具說服力。故對(duì)那些微創(chuàng)下就可以獲取原發(fā)癌的病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果者，應(yīng)該盡可能地做到這一點(diǎn)。

國外報(bào)道轉(zhuǎn)移性胃癌內(nèi)鏡病理確診率僅為15.6%［12］，對(duì)活檢組織取材少而不利病理診斷的病例，可利用等離子射頻圈套套切隆起病灶，獲取比常規(guī)活檢更大的病變組織，乃至整個(gè)隆起的病變組織送病理，可以得到更為準(zhǔn)確的病理診斷［13］。病理免疫組化檢測在國內(nèi)基層醫(yī)院難以普及，目前許多縣級(jí)醫(yī)院未開展該項(xiàng)技術(shù)，而且對(duì)每一例胃鏡活檢提示癌變的病理都進(jìn)行免疫組化檢測既不現(xiàn)實(shí)，也不必要，畢竟轉(zhuǎn)移性胃癌在臨床上罕見。但對(duì)被列為重點(diǎn)識(shí)別對(duì)象的，內(nèi)鏡活檢病理提示:“有鱗狀上皮樣、鱗狀細(xì)胞癌、低分化癌”等非原發(fā)胃癌常見病理類型者，加上影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其他組織臟器腫瘤時(shí)，則有必要進(jìn)行病理免疫組化檢測，以確定原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌，以防止漏診、誤診。多發(fā)肝癌胃轉(zhuǎn)移易誤診為胃癌的肝轉(zhuǎn)移［14］，肺癌胃轉(zhuǎn)移也會(huì)有這樣的問題，通過免疫組化可做出診斷。以上2例臨床診斷轉(zhuǎn)移性胃癌，其病理皆為事后送江蘇省中醫(yī)院進(jìn)行免疫組化檢測，才進(jìn)一步證實(shí)了轉(zhuǎn)移性胃癌的臨床診斷。

轉(zhuǎn)移性胃癌的臨床診斷相對(duì)復(fù)雜和困難，為了提高轉(zhuǎn)移性胃癌的臨床識(shí)別和診斷，應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)移性胃癌的識(shí)別意識(shí)和對(duì)胃腔特殊病灶的識(shí)別能力;體格檢查時(shí)應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)，注重與病理科醫(yī)生的溝通，必要時(shí)還需行胃鏡活檢病理免疫組化檢測。

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