趙德勝，黃 昆，韓繼光

(安徽省濉溪縣醫(yī)院普外科，安徽濉溪 235100)

肝門部膽管癌是指原發(fā)于膽囊管開口以上的膽管癌，腫瘤位于肝總管、左右肝管匯合處和左右肝管上段，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，因其發(fā)生部位特殊且與肝門部血管關系密切，手術切除困難，預后較差，危險程度高［1-3］。近些年，因為生活方式改變等各種因素的共同影響，肝門部膽管癌的發(fā)病率有所提高，已嚴重影響到患者的生命安全。如何有效治療肝門部膽管癌已成為臨床醫(yī)生亟待探索的難題。我院近些年來采用聯合肝葉切除術治療肝門部膽管癌取得了一定成績，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2004年5月—2009年5月收治的肝門部膽管癌患者29例，其中男性患者18例，女性患者11例，年齡范圍43～76歲，平均年齡(59.3±7.9)歲?；颊吲R床癥狀顯著，可出現無痛性，皮膚進行性加重性黃疸，上腹不適，皮膚瘙癢，納差，發(fā)熱，乏力及進行性消瘦等癥狀?；颊咝g前進行常規(guī)B超檢查和CT檢查輔助診斷，其中25例患者檢查結果提示有肝門區(qū)占位性病變，9例患者CT血管成像結果顯示有肝動脈受壓迫;對患者進行實驗室檢查，患者術前總膽紅素范圍 60 ～331 μmol·L-1，平均(245.2 ±5.9)μmol·L-1，癌胚抗原(CEA)、CA125 及CA199檢查有22例患者增高。選擇同期未采用聯合肝葉切除的肝門膽管癌手術病例30例作為對照組，其中男性患者17例，女性患者13例，年齡范圍40～77歲，平均年齡(60±8.2)歲。兩組一般資料間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 Bismuth分型 按照膽管損傷Bismuth分型［4］方法對患者進行分型，Ⅰ型患者左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端≥2 cm;Ⅱ型患者左右肝膽管匯合部下方膽總管殘端＜2 cm;Ⅲ型患者左右肝管匯合部完整，左右肝管相通，又分為Ⅲa型和Ⅲb型，Ⅲa型病灶累及右肝管，右肝動脈、門靜脈右支可受累，左肝管未累及;Ⅲb型病灶累及左側肝管，左肝動脈、門靜脈左支可受累，右肝管未累及;Ⅳ型患者左右肝管匯合部損傷，左右肝管被隔離;Ⅴ型患者包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者及右側副肝管或迷走膽管狹窄。

1.3 手術方法選擇 根據患者分型及腫瘤侵犯、患者肝功能情況、營養(yǎng)情況等綜合考慮，選擇合適的手術方式，肝外膽管骨骼化切除聯合高位膽管癌切除，在血管、肝葉擴大切除后與肝門部膽管空腸Roux-Y吻合。29例患者中有14例患者聯合切除左半肝葉，7例患者右半肝葉切除，3例患者右三葉切除，2例患者尾葉切除，3例患者聯合切除肝動脈。

1.4 觀察指標 觀察患者手術治療的死亡率及治療過程中并發(fā)癥情況。對出院患者或其家屬進行回訪，記錄患者3年及5年生存率。

1.5 統(tǒng)計學分析 所有數據均采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理，觀測資料主要為計數資料，組間的比較為卡方檢驗。此外，對長期療效回訪資，按Kaplan-Meier method乘積限法做生存分析，并對兩組的生存率行Logrank檢驗。顯著性水準α=0.05。

2 結果

2.1 手術死亡率及并發(fā)癥情況 試驗組中無患者死亡，術后共有7例患者出現不同嚴重程度的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為24.1%，患者術后胸腔積液1例，出現肺部感染2例，腹腔感染、膽漏、膽管炎、上消化道出血各1例。對照組共有16例患者出現不同嚴重程度的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為53.3%，患者術后并發(fā)腹水、胸腔積液各4例，出現肺部感染、腹腔感染、膽漏各2例，另外還有2例患者出現切口感染。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.284，P=0.016)。

2.2 患者生存率分析 兩組患者均成功回訪，無失訪例數。生存資料以Kaplan-Meier method乘積限法做生存分析，結果:試驗組患者平均生存期、中數生存期分別為62.4月和62.3月;明顯長于對照組(平均生存期、中數生存期分別為40.7月和37.8月);試驗組3年、5年生存率(分別為0.822、0.589)，明顯高于對照組(分別為0.613，0.095);兩組生存率比較，經 Logrank檢驗，卡方和精確卡方分別為9.74、11.29，對應的 P值分別為0.002、0.001，差異有統(tǒng)計學意義。參見表1及生存曲線圖1。

3 討論

肝門部膽管癌是原發(fā)于膽囊管開口以上，肝總管與左、右二級肝管起始部之間的膽管癌，多累及肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管。肝門部膽管癌的發(fā)病機制尚不完全明朗，且因為其發(fā)病位置特殊，在膽管完全阻塞前無特異性表現，臨床診斷困難，患者早期可有納差、食欲下降、消化不良等反應，多以黃疸就診，常被誤診為其他疾病，耽誤治療［5-6］。肝門部膽管癌位置特殊且與肝門部血管關系密切，手術切除難度較大，預后差，長期生存率低。膽管癌對化療、放療等非手術治療不敏感，目前根治性切除是提高患者生存率的關鍵，而腫瘤因局部浸潤生長，易向上累及肝臟，因此聯合肝葉切除根治術成為治療該病的主要手段［7］。聯合肝葉切除術以應用與臨床，在翁延宏［8］等的研究中，聯合肝葉切除術能夠能夠有效治療肝內膽管結石。黃志強［9］認為肝門部膽管癌聯合肝葉切除是提高腫瘤切除率和徹底性的關鍵步驟，最常見于左半肝切除。

表1 兩組生存率計算(Kaplan-Meier method乘積限法)

圖1 兩組Kaplan-Meier生存率曲線

試驗組患者有14例患者聯合切除左半肝葉，7例患者右半肝葉切除，3例患者右三葉切除，2例患者尾葉切除，3例患者聯合切除肝動脈;圍手術期無患者死亡，手術并發(fā)癥發(fā)生率為48.28%;患者3、5年生存率分別為0.822、0.589，顯著高于對照組。雖然有研究表明膽管引流術和患側門靜脈栓塞治療能降低手術并發(fā)癥及病死率［10］，但本研究中并未常規(guī)膽管引流，術中病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療效果顯著。

綜上所述，聯合肝葉切除術治對于無手術禁忌證的肝門部膽管癌患者治療效果顯著，患者3年生存率較高，并發(fā)癥少，且預后患者生存率高。

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［7］ 蓋曉紅，鄭 鑫，高建民.聯合肝葉切除的肝門部膽管癌 RO級根治術明顯延長患者生存期［J］.現代腫瘤醫(yī)學，2013，21(6):1289-1292.

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［10］ Matsuo K，Rocha FG，Ito K，et al.The blumgart preoperative staging system for hilar cholangiocarcinoma:analysis of resectability and outcomes in 380 patients［J］.J Am Coll Surg，2012，215(3):343-355.