楊善林，徐曙兵，孫柳生

(安徽省懷寧縣人民醫(yī)院麻醉科，安徽懷寧 246121)

隨著氣管內(nèi)全麻手術(shù)的日益增多，麻醉醫(yī)師的氣管插管技術(shù)要求也越來(lái)越高。我院自2013年1月開(kāi)展了光棒引導(dǎo)下經(jīng)口盲探氣管插管技術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)需行氣管插管的患者，術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重的心肺疾患。術(shù)前訪視由同一主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行氣道評(píng)估。評(píng)估指標(biāo)為 Mallampati分級(jí)，Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)為困難氣道。患者年齡18～70歲，體重45～78 kg，男性32例，女性28例。按插管方法不同，隨機(jī)分為光棒組(A組)和傳統(tǒng)喉鏡組(B組)，每組各30例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。病人入室后開(kāi)放靜脈通道，面罩純氧吸入。術(shù)中常規(guī)行無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。取患者入室穩(wěn)定5 min后的血壓、心率的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值(T0)。麻醉誘導(dǎo)行靜脈快誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖2 mg，丙泊酚1～1.5 mg·kg-1，芬太尼2～4 μg·kg-1，羅庫(kù)溴胺0.6 ～1.2 mg·kg-1靜脈推注，面罩給氧去氮60～90 s后予以插管。

1.3 插管方法 光棒組:采用光棒引導(dǎo)下經(jīng)口盲探氣管插管。插管前先將氣管導(dǎo)管套在光棒上(光棒及氣管導(dǎo)管均應(yīng)涂擦潤(rùn)滑劑)，光棒前端燈泡與氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口距0.5 cm左右，光棒/氣管導(dǎo)管前端5～7 cm處折彎塑成“J”或“L”形，角度為45°～70°。插管時(shí)操作者帶無(wú)菌手套，左手拇指置于患者左側(cè)第二磨牙位置將患者下頜上提，右手持光棒/氣管導(dǎo)管從患者右側(cè)口角置入15 cm左右并移向中線，當(dāng)前端到達(dá)舌根部時(shí)，調(diào)整燈光向前，通過(guò)觀察頸部的光斑來(lái)調(diào)節(jié)光棒的方向和深淺。當(dāng)光棒最亮處位于環(huán)甲膜(或向氣管內(nèi)延伸)時(shí)，表明光棒/氣管導(dǎo)管已接近聲門(mén)口或已進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)操作者右手固定光棒，左手(或囑助手)將氣管導(dǎo)管輕柔推送入氣管內(nèi)并緩慢退回光棒。若氣管導(dǎo)管的前端在會(huì)厭谷處，頸前的光斑出現(xiàn)在喉結(jié)的上方，光強(qiáng)度稍弱于其在氣管內(nèi)時(shí)，而頸前光斑非常彌散或在正常室內(nèi)光線下難以辨認(rèn)時(shí)，表示光棒插入過(guò)深而進(jìn)入食道，退出光棒少許，調(diào)節(jié)進(jìn)入角度和方向即可。確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后接麻醉機(jī)行人工呼吸。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù):VT8～10 mL·kg-1，f 12 ～14 次·分-1，吸∶呼(I∶E)=1∶2，維持 PETCO2在35～45 mmHg之間。

傳統(tǒng)喉鏡組:采用經(jīng)口明視下氣管內(nèi)插管。兩組氣管內(nèi)插管操作均由同一名熟練掌握光棒及喉鏡插管技術(shù)的主治麻醉醫(yī)師完成。一次插管時(shí)間不超過(guò)1 min。操作次數(shù)≤3次為宜，否則視為插管失敗，改用喉罩或纖支鏡等其他方式插管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察所有患者的插管時(shí)間(從喉鏡或光棒放入口內(nèi)至確認(rèn)插管成功)，插管總成功率，同時(shí)記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管即刻(T2)、氣管插管后1 min(T3)、氣管插管后5 min(T4)時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)的變化，記錄插管時(shí)有無(wú)口腔、咽喉黏膜損傷出血、牙齒脫落及牙齦損傷出血、插管后的咽喉部疼痛和聲音嘶啞等氣道并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。觀測(cè)資料主要為計(jì)量資料，用(±s)表示，均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)。兩組間比較采用成組t檢驗(yàn);各時(shí)點(diǎn)間的比較為配對(duì)t檢驗(yàn)。此外，對(duì)多時(shí)點(diǎn)觀測(cè)資料，行兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析。其它計(jì)數(shù)資料，兩組間的比較為卡方檢驗(yàn)(普通計(jì)數(shù)資料)或秩和檢驗(yàn)(等級(jí)資料)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組一般資料和插管條件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組插管時(shí)間比較 見(jiàn)表2。經(jīng)成組t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而插管總成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.3 SBP、DBP及HR的變化比較 兩組患者的SBP、DBP及HR等3種指標(biāo)的資料列于表3。整體分析:對(duì)該資料行兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn):SBP、DBP及HR等3種指標(biāo)的整體分析(組間比較，時(shí)點(diǎn)間比較及分組和時(shí)間因素的交互作用)均有顯著性意義或接近顯著(P≤或≈0.05)，提示組間，不同時(shí)點(diǎn)間差別較大，且兩組的這些指標(biāo)隨時(shí)間的變化趨勢(shì)不同。遂進(jìn)行精細(xì)比較:(1)組間比較:在T2、T3時(shí)間點(diǎn)，兩組的3項(xiàng)指標(biāo)相比，均有顯著性差異(P＜0.05);結(jié)合數(shù)據(jù)看:B組患者SBP、DBP和HR較A組有明顯升高;

表1 兩組一般資料和插管條件的比較(±s，n=30)

表1 兩組一般資料和插管條件的比較(±s，n=30)

注:性別比較為卡方檢驗(yàn);Mallampati分級(jí)比較為秩和檢驗(yàn);其它為成組t檢驗(yàn)。

指標(biāo) A組 B組 兩組比較t或χ2或Uc，P 0.815身高/cm 163.3±7.1 165.4±5.9 1.25，0.218體重/kg 57.0±13.2 56.4±12.3 0.18，0.856性別比(男/女) 17/13 15/15 0.27，0.605 Mallampati分級(jí)Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ 11/9/8/2 13/9/7/1 0.65，年齡/歲 31.2±12.0 30.5±11.1 0.23，0.516

表2 兩組插管時(shí)間、一次插管成功率比較(±s)

表2 兩組插管時(shí)間、一次插管成功率比較(±s)

注:插管時(shí)間比較:成組t檢驗(yàn);其它為χ2檢驗(yàn)。

組別 例數(shù) 插管時(shí)間/s 插管總成功率/例(%)A組 30 27.4±12.2 30(100)B組 30 60.3±19.1 29(97)兩組比較 t或 χ2，P 7.95，0.000 1.02，0.313

表3 兩組患者插管前后SBP、DBP及HR的變化(±s)

表3 兩組患者插管前后SBP、DBP及HR的變化(±s)

注:兩兩比較的次數(shù)不算太多，未考慮調(diào)整顯著性水準(zhǔn)。

-1時(shí)間點(diǎn)HR/次·分SBP/mmHg A組 B組DBP/mmHg A組 B組A組 B組3±16.78 78.05±12.32 75.15±13.36 T1 109.63±7.94 114.93±15.19 66.91±12.06 67.15±11.99 61.99±14.90 63.91±17.09 T2 114.58±17.08 140.41±22.04 69.92±14.05 79.17±18.01 66.86±8.99 90.96±8.02 T3 104.85±8.94 136.24±12.98 65.07±11.03 75.15±14.03 63.95±11.02 83.14±10.03 T4 109.46±11.95 109.57±11.95 63.07±9.98 66.91±16.08 62.10±7.00 65.86±9.99整體分析:兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析F，P組間比較 22.18，0.000 3.21，0.078 21.93，0.000時(shí)點(diǎn)間比較 86.10，0.000 30.00，0.000 101.34，0.000組 × 時(shí)點(diǎn) 75.29，0.000 9.41，0.000 52.40，0.000 H-F調(diào)整系數(shù) 0.6864 0.982 0.7144組間比較:成組t檢驗(yàn)t，P A組vs B組 A組vs B組 A組vs B組T1 1.69，0.096 0.08，0.940 0.46，0.645 T2 5.07，0.000 2.22，0.030 10.96，0.000 T3 10.91，0.000 3.10，0.003 7.05，0.000 T4 0.03，0.973 1.11，0.270 1.68，0.097時(shí)點(diǎn)間比較:配對(duì)t檢驗(yàn)t，P T2vs T1 1.98，0.057 6.36，0.000 1.15，0.260 4.04，0.000 2.13，0.042 10.46，0.000 T3vs T1 3.03，0.005 7.79，0.000 0.69，0.498 2.54，0.017 0.74，0.468 5.61，0.000 T4vs T1 0.08，0.934 1.83，0.077 1.47，0.152 0.08，0.940 0.04，0.965 0.59，T0 133.04±19.12 136.23±17.41 78.25±13.08 83.2 0.561

(2)時(shí)點(diǎn)間比較:B組患者的T2、T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的3項(xiàng)指標(biāo)值和T1相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而A組則只有部分顯著。結(jié)合數(shù)據(jù)看:B組T2、T3時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP和HR值都較T1明顯升高，A組升高不明顯。

2.4 氣道損傷比較 A組患者氣道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，但統(tǒng)計(jì)比較不顯著(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組插管方法對(duì)患者的氣道損傷比較/例(%)

3 討論

光棒(light wand)又名光索，是一種利用頸部軟組織具有良好透光原理來(lái)判斷氣管內(nèi)插管是否成功的一種盲探氣管插管工具。因其具有高度可塑性，廣泛應(yīng)用于困難氣道［1-3］，頸椎損傷等高風(fēng)險(xiǎn)氣道中氣道管理［4-5］。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)已將其列入困難氣道的管理流程。

傳統(tǒng)喉鏡插管時(shí)對(duì)咽喉、氣管黏膜的刺激使交感—腎上腺素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致血壓上升，心率增快、心律失常，喉鏡或氣管導(dǎo)管直接刺激導(dǎo)致嗆咳、喉及支氣管痙孿等應(yīng)激反應(yīng)。此種應(yīng)激反應(yīng)雖是一過(guò)性的，但對(duì)老年人或者合并有高血壓、冠心病、顱內(nèi)高壓的患者則可產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。目前臨床上常采用局部表面麻醉、靜注利多卡因、阿片類(lèi)藥物等措施來(lái)抑制該應(yīng)激反應(yīng)［6-7］。而光棒插管不需要挑起會(huì)厭，不直接接觸口、咽黏膜，避免了喉鏡對(duì)會(huì)厭和咽部肌肉深部感受器機(jī)械性刺激。只要熟悉上呼吸道解剖，操作輕柔，血流動(dòng)力學(xué)影響較小。文獻(xiàn)報(bào)道光索引導(dǎo)與傳統(tǒng)喉鏡插管對(duì)循環(huán)及血漿去甲腎上腺素變化的研究中報(bào)道光棒插管對(duì)機(jī)體應(yīng)激小，不易引起交感神經(jīng)興奮及應(yīng)激激素釋放［8-9］。本研究觀察到T2、T3時(shí)間點(diǎn)喉鏡組患者SBP、DBP和HR較光棒組有顯著升高(P＜0.05)，且喉鏡組 T2、T3時(shí)間點(diǎn) SBP、DBP和 HR 較 T1明顯升高(P＜0.05)。

兩組插管時(shí)間比較，光棒組明顯短于傳統(tǒng)喉鏡插管組(P＜0.05)。插管總成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但插管過(guò)程中，傳統(tǒng)喉鏡插管時(shí)喉鏡需在患者口內(nèi)不斷地調(diào)整方向窺喉、氣管導(dǎo)管反復(fù)試插，甚至要更換高級(jí)醫(yī)師才能完成插管操作。

光棒插管可以避免因傳統(tǒng)喉鏡插管時(shí)喉鏡強(qiáng)行置入，壓迫牙齒、牙齦，挑起會(huì)厭及反復(fù)試插等引起的口腔黏膜及牙齒、牙齦損傷出血，張秀雙等［10］研究也證實(shí)光棒引導(dǎo)下插管損傷小，氣道并發(fā)癥發(fā)生率低，本研究中光棒插管同樣沒(méi)有對(duì)患者造成牙齒及牙齦的損傷。但光棒操作技術(shù)不熟練、病人頸前解剖結(jié)構(gòu)變異等導(dǎo)致反復(fù)多次探尋聲門(mén)時(shí)有增加咽喉黏膜損傷的可能。所以掌握光棒插管技巧是決定插管成功與否的關(guān)鍵所在。

光棒引導(dǎo)下插管雖有許多優(yōu)點(diǎn)，但其操作有一定局限性。光棒必須配合6.0 mm以上的氣管導(dǎo)管使用。上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常如上呼吸道異物、創(chuàng)傷、腫瘤、息肉，咽后壁有感染、腫塊或疑似聲帶慢性炎癥、息肉者應(yīng)禁用。頸部結(jié)構(gòu)明顯異常、過(guò)度肥胖、頸部瘢痕等患者慎用。

綜上所述，光棒是一種安全、有效、機(jī)體易耐受、損傷小、成功率高的插管工具，但需掌握其插管技巧。光棒引導(dǎo)盲探下氣管插管是基層醫(yī)院臨床麻醉醫(yī)師解決困難氣道的一種安全、可靠方法。

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