沈建明

(四川省資陽(yáng)市安岳縣人民醫(yī)院麻醉科，四川安岳 642350)

乳腺癌在我國(guó)的發(fā)病率比較高，是威脅女性健康的重要疾病之一［1］。乳腺癌患者的治療方式大部分采取手術(shù)、化療及放療［2］。而患者手術(shù)期不同的麻醉方式對(duì)患者術(shù)后免疫功能及患者的預(yù)后影響不同［3］。我院近期研究了乳腺癌患者圍手術(shù)期使用硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉與全身麻醉方式對(duì)患者術(shù)后免疫功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇2010年5月—2013年5月于我院就診治療的88例乳腺癌患者，均施行乳腺癌改良根治術(shù)?；颊逜SA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，腫瘤學(xué)TNM分期在Ⅰ～Ⅱ期。排除伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重高血壓及免疫系統(tǒng)疾病的患者，同時(shí)排除伴有嚴(yán)重肝腎疾病的患者。根據(jù)麻醉方式的不同，簡(jiǎn)單隨機(jī)分為A組和B組。A組45例，年齡48～60歲，平均(52.6±6.4)歲;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)23例;TNM分期Ⅰ期21例，Ⅱ期24例;癌腫位于外象限29例，位于內(nèi)象限14例，位于中央2例。B組43例，年齡48～58歲，平均(53.1±5.9)歲;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)22例;TNM分期Ⅰ期20例，Ⅱ期23例;癌腫位于外象限28例，位于內(nèi)象限13例，位于中央2例。兩組患者年齡、癌腫分期、分級(jí)、位置等一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均施行乳腺癌改良根治術(shù)。B組患者采用全身麻醉方式對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行麻醉:患者術(shù)前常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉(上海新亞藥業(yè)有限公司)0.1 g和阿托品(焦作福瑞堂制藥有限公司)0.5 mg，再聯(lián)合咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.01 mg，異丙酚(清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司生產(chǎn))1 mg·kg-1，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)4 μg·kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，氧流量為2 L·min-1，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率每分鐘10～13次，手術(shù)整個(gè)過(guò)程機(jī)械控制呼吸參數(shù)，維持術(shù)中血壓、心率在基礎(chǔ)值范圍波動(dòng)20%以?xún)?nèi)，以生命體征平穩(wěn)為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中持續(xù)異丙酚4～8 mg·kg-1·h-1及芬太尼2 μg·kg-1·h-1滴注，隨時(shí)調(diào)整劑量，手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加。

A組患者則采用硬膜外麻醉復(fù)合靜脈麻醉方式:患者開(kāi)放靜脈通道后，在C7～T1和T4～5兩點(diǎn)穿刺置管，注入1%利多卡因(西安利君制藥有限責(zé)任公司)7 mg·kg-1，麻醉平面控制在C7～T8，硬膜外阻滯確認(rèn)后再行全麻誘導(dǎo)，氣管插管，術(shù)中持續(xù)異丙酚3～8 mg·kg-1·h-1及芬太尼2 μg·kg-1·h-1滴注，隨時(shí)調(diào)整劑量，手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加。術(shù)中密切關(guān)注患者心率、血壓、脈搏等基本生命體征，隨時(shí)調(diào)整麻醉用藥劑量。分別在麻醉前，麻醉后1 h，術(shù)后第1天及第3天，取患者外周靜脈血2 mL通過(guò)流式細(xì)胞儀測(cè)定免疫細(xì)胞計(jì)數(shù)分析。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者血皮質(zhì)醇的變化情況及相關(guān)免疫功能變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，兩兩時(shí)點(diǎn)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間的多時(shí)點(diǎn)觀(guān)測(cè)資料的整體分析則為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析;檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期間血液皮質(zhì)醇的變化資料 兩組患者治療前后皮質(zhì)醇變化情況見(jiàn)表1。整體分析發(fā)現(xiàn):組間比較、時(shí)點(diǎn)間比較及兩組與時(shí)間的交互作用均有顯著性意義(P＜0.05)。再行精細(xì)比較:從麻醉后1 h起，組間比較(成組t檢驗(yàn))，皮質(zhì)醇均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);而兩組患者治療后各時(shí)間段與麻醉前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))，均有顯著性意義(P＜0.05)。結(jié)合數(shù)據(jù)來(lái)看:麻醉后1 h，術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，A組患者皮質(zhì)醇均高于B組。與麻醉前相比，治療后兩組患者血漿皮質(zhì)醇均呈上升趨勢(shì)。

表1 皮質(zhì)醇的變化資料比較/μg·L-1

2.2 兩組患者圍手術(shù)期間體液免疫功能的變化情況 兩組患者治療前后B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化情況見(jiàn)表2。整體分析發(fā)現(xiàn):組間比較、時(shí)點(diǎn)間比較及兩組與時(shí)間的交互作用沒(méi)有顯著性意義(P＞0.05)。再行精細(xì)比較:從麻醉后1 h起，組間比較，B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);而兩組患者治療后各時(shí)間段與麻醉前比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)合數(shù)據(jù)來(lái)看:麻醉后1 h，術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，兩組之間無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

表2 B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)情況比較/×109·L-1

2.3 兩組患者圍手術(shù)期間細(xì)胞免疫功能的變化情況 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)變化情況見(jiàn)表3。整體分析發(fā)現(xiàn):組間比較、時(shí)點(diǎn)間比較及兩組與時(shí)間的交互作用均有顯著性意義(P＜0.05)。再行精細(xì)比較:從麻醉后1h起，組間比較，T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);而兩組患者治療后各時(shí)間段與麻醉前比較，均有顯著性意義(P＜0.05)。結(jié)合數(shù)據(jù)來(lái)看:麻醉后1 h，術(shù)后1 d，A組患者T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)均低于B組。術(shù)后3 d與麻醉前相比，兩組之間無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

表3 T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)情況比較/×109·L-1

2.4 兩組患者圍手術(shù)期間自然殺傷細(xì)胞(NK)細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化情況 兩組患者治療前后NK細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)變化情況見(jiàn)表4。整體分析發(fā)現(xiàn):組間比較、時(shí)點(diǎn)間比較及兩組與時(shí)間的交互作用均有顯著性意義(P＜0.05)。再行精細(xì)比較:從麻醉后1 h起，組間比較，NK細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);而兩組患者治療后各時(shí)間段與麻醉前比較，均有顯著性意義(P＜0.05)。結(jié)合數(shù)據(jù)來(lái)看:麻醉后1 h，術(shù)后1 d，A組患者NK細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)均低于B組。術(shù)后3 d與麻醉前相比，兩組之間無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

表4 NK細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)情況比較/×109·L-1

3 討論

乳腺癌是近幾年來(lái)發(fā)病率較高的乳腺疾病，患者的治療方式大部分采取手術(shù)、化療及放療。而各種手術(shù)過(guò)程的麻醉操作是必不可少的，且不同的麻醉方式對(duì)患者術(shù)后的免疫功能影響不同［4-5］。乳腺癌患者的免疫功能本就有不同程度的紊亂，而在手術(shù)過(guò)程中，麻醉藥物對(duì)患者的免疫功能也有一定的抑制作用，所以針對(duì)乳腺癌患者麻醉方法的選用，就成為臨床上普遍關(guān)注的話(huà)題。

我院近期就硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉與全身麻醉方式對(duì)術(shù)后免疫功能的影響開(kāi)展了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期間，血液皮質(zhì)醇一直呈上升趨勢(shì)，表明患者的應(yīng)激反應(yīng)伴隨整個(gè)圍手術(shù)期，說(shuō)明手術(shù)本身對(duì)于體內(nèi)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)有很大的影響，對(duì)患者的免疫功能就有一定的抑制作用。而在本次研究中發(fā)現(xiàn)兩種麻醉方式在體液免疫方面，患者圍手術(shù)期間B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在各個(gè)時(shí)期沒(méi)有明顯差異，這與魏丕紅［6］的研究結(jié)果相近，證明不同的麻醉方式對(duì)于患者體液免疫的影響不是很大。但細(xì)胞免疫方面，患者圍手術(shù)期間T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)在不同時(shí)期有明顯差異，且在不同的麻醉方式計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)也明顯不同，證實(shí)了麻醉藥物對(duì)患者細(xì)胞免疫功能方面有顯著的影響，魏丕紅認(rèn)為這種情況可能是麻醉藥物和麻醉方式影響患者淋巴細(xì)胞DNA合成，進(jìn)一步使總T細(xì)胞減少，T細(xì)胞亞群細(xì)胞也減少。許多學(xué)者的研究也表明麻醉藥物和麻醉方式對(duì)患者免疫功能有不同影響，尤其是影響患者的T細(xì)胞免疫功能［7-8］。那么不同的麻醉方式確實(shí)可以對(duì)患者的免疫功能產(chǎn)生一定的影響，相對(duì)講，硬膜外麻醉復(fù)合靜脈麻醉對(duì)患者免疫功能的影響較小，因此更有利于患者術(shù)后生理功能的恢復(fù)以及乳腺癌患者自身癌組織的控制，利于治療或延緩癌組織的重燃及擴(kuò)散，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。

［1］ 鄭 瑩，吳春曉，吳 凡，等.中國(guó)女性乳腺癌死亡現(xiàn)況和發(fā)展趨勢(shì)［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，45(2):150-154.

［2］ Lee NK，Shin KH，Park IH，et al.Stage-to-stage comparison of neoadjuvant chemotherapy versus adjuvant chemotherapy in pathological lymph node positive breast cancer patients［J］.Japanese Journal of Clinical Oncology，2012，42(11):995-1001.

［3］ 王有恒.不同麻醉方式對(duì)惡性腫瘤患者圍麻醉期T淋巴細(xì)胞亞群的影響分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(11):1991-1992.

［4］ 馬自強(qiáng).乳腺癌改良根治并即刻假體再造術(shù)的療效及乳腺外形影響因素［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(2):247-249.

［5］ 李建華，胡惠英，李 斌，等.帕瑞昔布鈉對(duì)乳腺癌根治術(shù)后布托啡諾病人自控靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(7):848-850.

［6］ 魏丕紅.不同麻醉方法對(duì)乳腺癌患者圍術(shù)期免疫功能的影響［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(9):664-666.

［7］ 馮 昌，馮 曼，焦 然，等.地佐辛復(fù)合芬太尼術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)及其對(duì)免疫功能的影響［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(23):7775-7777.

［8］ 蔡雙龍，陳曉耕.調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在乳腺癌患者體內(nèi)的表達(dá)及其臨床意義［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30(10):2201-2202.