王會(huì)才，趙 凱，葛 玥

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230022)

腦卒中患者常伴有運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙等，其中以運(yùn)動(dòng)功能障礙最常見(jiàn)。有研究表明，大約85%的腦卒中患者存在不同程度的上肢癱瘓，且上肢功能的恢復(fù)明顯滯后于下肢，尤其手的精細(xì)功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，腦卒中6個(gè)月以后仍有30%～60%的偏癱患者上肢功能不能恢復(fù)，而腦卒中后5年后仍有25%上肢嚴(yán)重癱瘓［1］，這就進(jìn)一步延長(zhǎng)了患者的康復(fù)進(jìn)程。目前，臨床上常用的常規(guī)康復(fù)治療手段(如作業(yè)治療和運(yùn)動(dòng)療法)治療效果較慢，難以滿足腦卒中偏癱患者的康復(fù)需求，上肢康復(fù)機(jī)器人是近年來(lái)應(yīng)用于腦卒中偏癱患者上肢功能訓(xùn)練的新型康復(fù)醫(yī)療器械，它的出現(xiàn)不僅能夠滿足重復(fù)性、功能性、任務(wù)具體性的康復(fù)理論要求［2-3］，而且在訓(xùn)練過(guò)程中充滿了娛樂(lè)性，提高了患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的積極性。國(guó)內(nèi)外，上肢康復(fù)機(jī)器人已逐漸應(yīng)用于治療腦卒中患者偏癱上肢，并且在臨床應(yīng)用上取得了一定的療效，并且比常規(guī)康復(fù)治療更有效［4-7］。本文旨在對(duì)存在上肢功能障礙的腦卒中患者分別給予上肢康復(fù)機(jī)器人輔助康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察康復(fù)機(jī)器人對(duì)腦卒中偏癱上肢功能恢復(fù)效果及神經(jīng)電生理的影響，進(jìn)一步探討康復(fù)機(jī)器人改善腦卒中偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源:2012年11月—2013年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收住入院的腦卒中60例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，并經(jīng)CT或MRI證實(shí);(2)年齡20～70歲，病程≤6個(gè)月;(3)生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒，無(wú)語(yǔ)言、認(rèn)知障礙;(4)患側(cè)上肢:改良Ashworth分級(jí)＜Ⅲ級(jí)，上肢肌力＞2級(jí);(5)同意參與并配合該臨床研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)改良Ashworth分級(jí)≥Ⅲ級(jí)或上肢肌力≤2級(jí);(3)合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病;(4)精神障礙或嚴(yán)重癡呆不能配合訓(xùn)練者;(5)病情不穩(wěn)定者。按分層隨機(jī)方法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例，兩組患者在疾病性質(zhì)、年齡、性別、病程及偏癱側(cè)等方面差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 訓(xùn)練方法 兩組均給予常規(guī)肢體功能訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法(PT)和作業(yè)治療(OT)等。對(duì)照組給予常規(guī)肢體功能訓(xùn)練，包括PT和OT;試驗(yàn)組除給予常規(guī)肢體功能訓(xùn)練外，還進(jìn)行上肢康復(fù)機(jī)器人治療。兩組患者每項(xiàng)治療各進(jìn)行30 min，每天1次，每周5次，療程為4 w。

試驗(yàn)組所用上肢康復(fù)機(jī)器人為A2型肢體智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)(廣州一康醫(yī)療設(shè)備有限公司)，可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展，肘關(guān)節(jié)屈、伸，前臂旋前、旋后，手抓握訓(xùn)練。根據(jù)患者病情設(shè)定訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練難度、握力大小等參數(shù)，循序漸進(jìn)，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，根據(jù)患者功能恢復(fù)情況及實(shí)際情況，實(shí)時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練強(qiáng)度，以滿足患者的訓(xùn)練需求，根據(jù)由易到難的原則，逐漸完成從單關(guān)節(jié)或單項(xiàng)運(yùn)動(dòng)到多關(guān)節(jié)聯(lián)合及分離運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用上肢康復(fù)機(jī)器人自帶評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)肩、肘、腕ROM及手握力、Lindmark評(píng)分量表評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能、肌電圖儀評(píng)價(jià)上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度(上海諾誠(chéng)電氣有限公司NTS-2000型)。兩組患者分別在訓(xùn)練前、訓(xùn)練2 w及訓(xùn)練4 w后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)各接受評(píng)定一次，以上評(píng)定均由同一康復(fù)醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析及t檢驗(yàn)，并在分析前對(duì)資料做球型性檢驗(yàn)，以HF法調(diào)整時(shí)間關(guān)聯(lián)自由度;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩、肘、腕ROM及手握力評(píng)定結(jié)果 整體分析(重復(fù)測(cè)量方差分析)發(fā)現(xiàn):組間比較、時(shí)間點(diǎn)間比較及分組與時(shí)間的交互作用均有顯著性意義(P＜0.05);再行精細(xì)比較:訓(xùn)練前兩組患者的肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手握力評(píng)定差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05);訓(xùn)練2 w后，實(shí)驗(yàn)組在肩外展、肩內(nèi)收、肩前屈、肘屈、前臂旋前、前臂旋后上較訓(xùn)練前均有改善(P＜0.05)，在肩內(nèi)收和手握力上較訓(xùn)練前均有顯著改善(P＜0.01)，對(duì)照組肩、肘、腕ROM較訓(xùn)練前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，訓(xùn)練4 w后，試驗(yàn)組肩、肘、腕ROM較訓(xùn)練前均有顯著(P＜0.01)，對(duì)照組在肩外展、肩前屈、肘屈、前臂旋前、前臂旋后上較訓(xùn)練前均有改善(P＜0.05)，在肩內(nèi)收和手握力上較訓(xùn)練前均有顯著改善(P＜0.01);試驗(yàn)組和對(duì)照組相比，訓(xùn)練2 w后，試驗(yàn)組肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手握力較對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，訓(xùn)練4 w后，試驗(yàn)組肩內(nèi)收及手握力較對(duì)照組顯著改善(P＜0.01)，試驗(yàn)組肩外展、肩前屈、肘屈、前臂旋前、前臂旋后較對(duì)照組也有改善(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 Lindmark評(píng)分結(jié)果 整體分析(重復(fù)測(cè)量方差分析)發(fā)現(xiàn):組間比較、時(shí)間點(diǎn)間比較及分組與時(shí)間的交互作用均有顯著性意義(P＜0.05);再行精細(xì)比較:訓(xùn)練前兩組患者的Lindmark評(píng)分差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05);訓(xùn)練2 w后，試驗(yàn)組較訓(xùn)練前有顯著改善(P＜0.01)，對(duì)照組與訓(xùn)練前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，訓(xùn)練4 w后，試驗(yàn)組和對(duì)照組評(píng)分較訓(xùn)練前均有顯著改善(P＜0.01);試驗(yàn)組和對(duì)照組相比，訓(xùn)練2 w后，試驗(yàn)組較對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，訓(xùn)練4 w后，試驗(yàn)組較對(duì)照組有改善(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組肩、肘、腕ROM及手握力評(píng)定結(jié)果(±s)

表2 兩組肩、肘、腕ROM及手握力評(píng)定結(jié)果(±s)

注:組間比較:aP ＞0.05，bP ＜0.05，cP ＜0.01;組內(nèi)比較:①P ＞0.05，②P＜0.05，③P ＜0.01。

項(xiàng)目 組別 治療前 治療2 w 治療4 w 整體比較:兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析組間F，P 時(shí)間點(diǎn)F，P 分組×?xí)r間F，P 0.000試驗(yàn)組 38.43±19.03a 51.97±18.63a③ 65.36±19.00c③肩外展 對(duì)照組 41.29±24.18 50.45±25.60① 58.56±27.56② 238.687，0.000 468.785，0.000 42.805，0.000試驗(yàn)組 42.46±25.20a 59.23±27.83a② 74.71±30.27b③肩前屈 對(duì)照組 42.99±26.33 52.30±26.81① 60.84±28.08② 306.581，0.000 544.721，0.000 44.570，0.000試驗(yàn)組 44.70±28.01a 61.62±28.33a② 76.84±28.49b③肘屈 對(duì)照組 45.22±25.06 54.47±25.90① 62.99±26.71② 383.115，0.000 738.452，0.000 66.564，0.000試驗(yàn)組 46.67±26.76a 63.91±26.50a② 79.69±26.13b③前臂旋前 對(duì)照組 21.97±17.97 27.30±17.70① 32.53±17.65② 266.772，0.000 512.314，0.000 46.635，0.000試驗(yàn)組 22.84±18.80a 33.19±17.61a② 42.50±16.97b③前臂旋后 對(duì)照組 17.98±15.74 23.87±15.94① 28.84±16.24② 267.790，0.000 471.787，0.000 34.136，0.000試驗(yàn)組 18.86±16.52a 28.81±16.01a② 37.71±16.24b③手握力 對(duì)照組 1.70±1.91 2.43±1.78① 3.13±1.73③ 278.941，0.000 524.374，0.000 58.799，0.000試驗(yàn)組 1.79±1.97a 3.30±1.78a③ 4.65±1.75c③肩內(nèi)收 對(duì)照組 37.57±18.30 44.87±17.88① 51.14±17.96③ 337.253，0.000 652.321，0.000 1189.892，

2.3 上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度結(jié)果 整體分析(重復(fù)測(cè)量方差分析)發(fā)現(xiàn):組間比較、時(shí)間點(diǎn)間比較及分組與時(shí)間的交互作用均有顯著性意義(P＜0.05);再行精細(xì)比較:訓(xùn)練前兩組患者的上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05);訓(xùn)練2 w后，試驗(yàn)組較訓(xùn)練前均有改善(P＜0.05)，對(duì)照組與訓(xùn)練前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，訓(xùn)練4 w后，試驗(yàn)組較訓(xùn)練前有均有明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.01)，對(duì)照組較訓(xùn)練前也均有改善(P＜0.05);試驗(yàn)組和對(duì)照組相比，訓(xùn)練2 w后，試驗(yàn)組正中神經(jīng)和橈神經(jīng)傳導(dǎo)速度較訓(xùn)練前均有改善(P＜0.05)，試驗(yàn)組尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度與訓(xùn)練前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，對(duì)照組較訓(xùn)練前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，訓(xùn)練4 w后，試驗(yàn)組上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度較對(duì)照組有好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組Lindmark評(píng)分(±s)

表3 兩組Lindmark評(píng)分(±s)

注:組間比較:aP ＞0.05，bP ＜0.05，cP ＜0.01;組內(nèi)比較:①P ＞0.05，②P＜0.05，③P ＜0.01。

組別 治療前 治療2 w 治療4 w 整體比較:兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析組間F，P 時(shí)間點(diǎn)F，P 分組×?xí)r間F，P對(duì)照組 10.47±9.26 15.47±9.37① 19.60±9.52③ 1310.285，0.000 2466.163，0.000 152.103，0.000試驗(yàn)組 10.23±9.43a 17.73±9.34a③ 25.40±9.43b③

表4 兩組上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度結(jié)果(±s)

表4 兩組上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度結(jié)果(±s)

注:組間比較:aP ＞0.05，bP ＜0.05，cP ＜0.01;組內(nèi)比較:①P ＞0.05，②P＜0.05，③P ＜0.01。

項(xiàng)目 組別 治療前 治療2 w 治療4 w 整體比較:兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析組間F，P 時(shí)間點(diǎn)F，P 分組×?xí)r間F，P正中神經(jīng) 對(duì)照組 61.55±3.72 62.48±3.63① 63.47±3.62② 3116.466，0.000 3626.981，0.000 430.478，0.000試驗(yàn)組 61.44±3.67a 63.41±3.65a② 65.36±3.59b③尺神經(jīng) 對(duì)照組 61.06±4.23 62.07±4.22① 63.25±4.22② 39622.048，0.000 52400.245，0.000 4441.568，0.000試驗(yàn)組 61.52±4.41a 63.51±4.38a① 65.51±4.38b③橈神經(jīng) 對(duì)照組 61.95±4.13 62.99±4.12① 64.10±4.13② 5760.355，0.000 7829.805，0.000 789.821，0.000試驗(yàn)組 62.23±4.09a 64.23±4.21a② 66.38±4.25b③

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的可塑性或可修飾性是神經(jīng)系統(tǒng)的重要特征，這種可塑性或可修飾性不僅表現(xiàn)在神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育期，在成年期和老年期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)同樣具有可塑性。在成年損傷后，神經(jīng)回路和突觸結(jié)構(gòu)都能發(fā)生適應(yīng)性的變化，這種變化會(huì)根據(jù)患者偏癱側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行重組。腦卒中后主要表現(xiàn)中樞神經(jīng)損傷的癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)與全身器官存在一定的相互關(guān)系，主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)全身器官的功能起調(diào)控作用，同時(shí)其緊張度和興奮性又需要全身器官的信息不斷反饋來(lái)維持。理論上講，運(yùn)動(dòng)是中樞神經(jīng)最有效的刺激形式，所有的運(yùn)動(dòng)都可向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射的傳入，并能誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)重組，特定具體的康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)能夠加速腦卒中后運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的過(guò)程［9］。一般來(lái)說(shuō)，隨著運(yùn)動(dòng)復(fù)雜性的增加，大腦皮質(zhì)將建立暫時(shí)性的聯(lián)系和條件反射，多次重復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)條件反射的建立，同樣能夠提高神經(jīng)活動(dòng)的興奮性、靈活性和反應(yīng)性。在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，通過(guò)功能性磁共振(fMRI)可以觀察到大腦可塑性或可修飾性的連續(xù)變化，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)對(duì)大腦的功能重組和代償也起重要的作用［10］，這也被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)的理論基礎(chǔ)。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了特定康復(fù)訓(xùn)練能夠改善偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，并能促進(jìn)腦功能的重組［11-13］。

上肢康復(fù)機(jī)器人起源于美國(guó)，經(jīng)過(guò)數(shù)年的臨床經(jīng)驗(yàn)并得以逐步改進(jìn)，它對(duì)治療腦卒中患者偏癱上肢的療效，也逐步得到了肯定，而且它完全能夠滿足高強(qiáng)度性、重復(fù)性、功能性和任務(wù)具體性的要求。在國(guó)內(nèi)，上肢康復(fù)機(jī)器人A2型肢體智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腦卒中患者的治療效果也得到了認(rèn)同［14-17］。本試驗(yàn)表2、3結(jié)果顯示了治療4 w后兩組患者的上肢功能均較治療前改善，分別表現(xiàn)在肩、肘、腕ROM、手握力及Lindmark評(píng)分上，試驗(yàn)組和對(duì)照組相比，在治療4 w后，試驗(yàn)組肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手握力及Lindmark評(píng)分較治療前均有好轉(zhuǎn)。由此得出，腦卒中偏癱患者在經(jīng)過(guò)常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后上肢功能得到改善，而上肢康復(fù)機(jī)器人結(jié)合常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可進(jìn)一步改善腦卒中偏癱患者的上肢功能，大大縮短康復(fù)時(shí)間。

神經(jīng)電生理檢查是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸，它在診斷及評(píng)估神經(jīng)和肌肉病變時(shí)，起著非常關(guān)鍵的作用，同時(shí)也是康復(fù)評(píng)定的重要內(nèi)容和手段之一。本試驗(yàn)表4結(jié)果表明對(duì)照組在訓(xùn)練后偏癱上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度較訓(xùn)練前有改善，試驗(yàn)組較訓(xùn)練前改善明顯，且在訓(xùn)練4 w后，試驗(yàn)組上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度的恢復(fù)較對(duì)照組明顯，國(guó)內(nèi)外也有學(xué)者證實(shí)了腦卒中結(jié)合上肢康復(fù)機(jī)器人的康復(fù)訓(xùn)練在肌電、動(dòng)力學(xué)和運(yùn)動(dòng)功能改善上得到肯定［18-20］。綜合本試驗(yàn)的結(jié)果，也間接提示了腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)程度與上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈正相關(guān)。

綜上所述，可以認(rèn)為康復(fù)機(jī)器人是一個(gè)較為先進(jìn)的設(shè)施，對(duì)于改善腦卒中患者偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能，提高偏癱上肢周圍神經(jīng)的興奮性，從而促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，具有重要的應(yīng)用前景，值得臨床推廣使用。

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