徐文華，程繼光，王元銀，王銀龍

(安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院頜面外科，安徽合肥 230032)

青少年頜骨囊腫是口腔頜面外科的常見疾病。可發(fā)生于頜骨的任何部位。其生長緩慢，缺乏自限性，初期無自覺癥狀，若繼續(xù)生長，骨質逐漸向四周膨隆，則形成面部畸形。囊腫常波及多個牙或牙胚，將其推壓移位。傳統(tǒng)的囊腫刮除術易導致恒牙胚損傷和缺失，還會造成鄰近組織結構如神經、血管和上頜竇的損傷。部分大型角化囊腫采用頜骨方塊或節(jié)段性切除則更會造成患者術后的外形缺陷及咀嚼功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。我科自2010年以來，采用開窗減壓術治療青少年頜骨囊腫，既能保存頜骨形態(tài)與功能，又能有效控制并發(fā)癥，取得較為滿意的效果，現將臨床治療結果總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2010年6月—2013年6月，安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院頜面外科收治的頜骨囊腫患者30例。其中男性18例，女性12例，年齡9～18歲，平均15.2歲。全部囊腫均經X線和術后病理證實。其中根端囊腫12例，角化囊腫12例，含牙囊腫6例。曲面斷層片測量囊腫長軸1.6～6.2 cm，平均3.2 cm。所有患者就診前均未經治療。

1.2 治療方法 30例患者均在局麻下行開窗減壓術，操作方法如下:(1)顯露囊腫:選擇囊壁骨質薄弱區(qū)，采用翻瓣術，顯露頜骨皮質骨，并用骨鑿或咬骨鉗去除菲薄的膨隆骨壁顯露囊腫。部分患者通過直接拔除乳牙鑿除鄰近少許骨質后顯露囊腫;(2)囊腫開窗:切除少許囊壁組織，送病理檢查，保留剩余囊壁并吸盡囊內容物。多房有分隔者，可用刮匙刮除房間隔。充分止血后，生理鹽水、過氧化氫交替沖洗囊腔，直至沖洗液清亮為止;(3)放置引流管:將簡易雙排引流管(圖1)置入囊腔，使其下端開口平面與囊腔底壁保持適當距離，上端開口平面低于咬合平面，以免引流不暢及影響咀嚼。對經拔除乳牙開窗且囊內含牙者，則放置間隙保持式引流裝置(圖2，3)，該裝置采用自凝樹脂制成(做1～1.5 cm中空突起，伸入囊腔保持開窗狀態(tài)，當囊腔逐漸縮小時可將突起相應磨除)，有利于術后沖洗囊腔及預防鄰牙移位。

圖1 簡易雙排引流管

圖2 間隙保持式引流裝置咬合面觀

圖3 間隙保持式引流裝置組織面觀

此外，囑患者或家長采用上述方法每日沖洗囊腔，術后1、3、6個月定期隨訪，行曲面斷層片檢查，測量囊腫長徑變化，觀察囊腔縮小、骨質愈合情況。若囊腔消失，開窗口與口腔黏膜大致平齊時，則去除引流裝置。若仍留有部分囊腔未完全愈合則續(xù)行囊腫刮除術。最后追蹤臨床長期復發(fā)情況。

1.3 評價標準 參照Nakamura［1］和馮芝恩［2］等的療效評價標準對本組病例的開窗減壓術治療效果進行評價。以囊腔長徑縮小≥80%為優(yōu);縮小50%～80%(包括50%)為良;縮?。?0%為療效差?？傆行?(優(yōu)+良)/總例數。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件作統(tǒng)計學處理。并用非參數H檢驗法對術后1、3和6個月的治療效果進行分析。

2 結果

術后1個月復查曲面斷層片所有患者均可見囊腔長徑不同程度縮小(15% ～70%)，有效率達36.7%。當3個月復診時曲面斷層片可見囊腔進一步縮小，新骨生成迅速，8例(26.7%)患者療效評價為優(yōu)，14例(46.7%)患者療效評價為良，8例患者(26.7%)療效評價為差，有效率達73.3%。術后6個月復診，X線下見19例(63.3%)患者囊腔接近消失，療效評價為優(yōu)，9例(30%)患者療效評價為良，2例(6.7%)患者療效評價為差，有效率達93.3%。療效統(tǒng)計比較見表1，3個時間組整體或兩兩比較，均有顯著性差異。隨訪至術后1年時，18例患者囊腔消失，無需進一步治療，12例患者在囊腔縮小的基礎上繼行囊腫刮治術。所有患者療效滿意，隨訪期內無1例復發(fā)。被推移的牙齒大多能夠逐漸自行回轉并萌出至正常或接近正常的位置(圖4，5)，其中5例萌出位置較差者，轉正畸科進一步治療，排齊牙列。

表1 開窗減壓術療效評價(n=30)

圖4 術前曲面斷層片

圖5 術后6個月曲面斷層片

3 討論

3.1 開窗減壓術的機制 頜骨囊腫的漸進性生長與多種因素有關［3-4］，主要有以下幾個代表性的觀點:(1)機械壓力:伴隨囊腫襯里上皮的增生、液化，囊腔內流體靜力壓增大，滲透壓增高，促使囊腫向周圍組織膨脹性生長;(2)壓電效應:當囊腫內壓力升高時產生正電荷，而正電荷可以誘導破骨細胞生成，促進頜骨吸收，致使囊腔增大;(3)囊內多種細胞因子(白細胞介素-1α、骨保護素、酶類等)參與調控破骨細胞前體物質，使之生成破骨細胞引起鄰近骨質的吸收。

本組病例采用的頜骨囊腫開窗減壓術系采用局部開窗并放置引流裝置使囊腔與口腔保持開放狀態(tài)，囊內外的壓力平衡，去除了囊腫的膨脹性破壞性生長的基礎。而根據壓電效應理論，開窗后囊腔內壓力降低形成負電荷，能誘導成骨細胞生成，促進骨質生長，從而達到縮小囊腔和治愈囊腫的目的。術中還吸盡囊內容物，反復沖洗，消除了囊內細胞因子參與的鄰近骨質的吸收［5-6］。有研究發(fā)現經開窗減壓囊腫上皮細胞層數增多，囊壁變厚，質地變韌，更容易剝離［7］。組織學檢查亦顯示囊腫上皮轉化為與口腔黏膜相似的復層鱗片上皮，上皮表層由角化細胞轉化為非角化細胞［8］。

3.2 開窗減壓術的優(yōu)點

3.2.1 操作簡單 開窗減壓術在局麻下即可完成，術式簡單。簡易雙排引流管和間隙保持式引流裝置制作簡便、沖洗效果好，術后護理患者或家長可自行完成。囊腔不必進行碘仿紗條填塞，減少了患者不適和復診次數。

3.2.2 手術創(chuàng)傷小 頜面部血管神經豐富，囊腫生長?？煽拷驂浩认卵啦凵窠浹苁⒈请裆窠浹苁?、眶下神經等結構。手術刮除囊壁時，可能會損傷這些血管神經而產生出血、麻木等癥狀。此外，部分上頜骨囊腫常與鼻腔和上頜竇僅有菲薄的黏膜相隔，手術刮除囊壁時，往往會損傷鼻腔黏膜和上頜竇黏膜，造成口鼻瘺、口腔上頜竇瘺，經久不愈，給患者帶來了很多的痛苦。而頜骨囊腫開窗術的目的在于使囊腔與口腔相通呈開放狀態(tài)，手術只需在口內開一小窗口，以利引流，無需刮除囊壁，因此不會對上頜竇和鼻腔產生機械性損傷。即便是經開窗減壓治療后囊腔不能完全消失的患者，在囊腔明顯縮小的基礎上，通過二期手術，刮除殘余囊壁，并以液氮冷凍處理骨腔。其引起鄰近結構損傷的可能性亦大為減小，也減少了下頜骨病理性骨折的危險性。本組病例術后無1例出現下唇麻木、口鼻瘺、口腔上頜竇瘺等并發(fā)癥，體現了開窗減壓術在控制手術風險和減少術后并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢。

3.2.3 保護了相關牙齒 對根尖顯露于囊腔內的牙齒，傳統(tǒng)的頜骨囊腫手術往往要求在術前行根管治療，術中行根尖切除。然而大型頜骨囊腫所涉及的牙齒較多，且其中很多牙齒的牙髓活力尚屬正常，犧牲活髓進行根管治療，不利于保存患牙。而開窗減壓術對于根尖顯露于囊腔內的牙齒，如無牙髓、牙周疾患，就無需行根管治療及根尖切除術。同時，引流裝置的放置和反復的沖洗即可保持囊腔引流的通暢，又可減少傳統(tǒng)減壓術后頻繁的碘仿紗條填塞換藥對恒牙胚的干擾［9］。從本組病例臨床觀察中，受累牙及牙髓活力均得到最大程度的保護，被推移的牙齒大多能夠正常萌出，萌出位置較差者，經后續(xù)正畸治療后，亦可排齊牙列，較單純手術刮治有明顯優(yōu)越性。

3.2.4 避免形成死腔 傳統(tǒng)的囊腫摘除術后，如囊腔過大，超過臨界骨缺損，則骨腔難以完全愈合，容易遺留較大死腔，造成術后復發(fā)和感染。而本組病例顯示，采用開窗減壓術后，頜骨有一個漸進性的骨質修復過程，可有效避免形成死腔。特別是在前3個月骨質生成和囊腔縮小尤為明顯。愈合后的頜骨體積和功能也不會較正常頜骨有明顯的改變［10-11］。

3.3 開窗減壓術的注意事項 開窗減壓術時應注意:開窗口通常選擇在囊壁骨質薄弱區(qū)或骨質最膨隆處。對于有乳牙滯留或殘根殘冠等無保留價值的患牙，可以選擇拔除后以拔牙窩作為開窗口。下頜升支部的囊腫，可選擇磨牙后墊區(qū)作開窗口。開窗后僅需切除少許囊壁組織送病理檢查，要注意保護其余囊壁的完整性。通暢的引流是開窗減壓術成功的關鍵，因此患者必須謹遵醫(yī)囑，每日按規(guī)范沖洗囊腔，并檢查引流裝置是否通暢，如不通暢，要及時疏通。如為多房性囊腫，可用刮匙刮除房間隔使之成為一個相互通聯的整體，以利充分引流。要嚴格定期復診，如發(fā)現問題及時處理。

綜上所述，只要診斷明確，操作規(guī)范，頜骨囊腫的開窗減壓術不失為一種安全、有效、適合推廣的技術方法。本組病例中有2例患者療效不理想，考慮是多房型囊腫房間隔未能有效去除，及引流裝置阻塞未及時疏通，囊內壓力再次增高所致。至于牙源性角化囊腫，由于具有潛在的侵襲性和浸潤性生長的生物學行為及復發(fā)率高的特點［12-13］，2005年的WHO頭頸部腫瘤分類中已將其命名為牙源性角化囊性瘤。部分學者認為開窗減壓術不能徹底去除囊壁，其治療頜骨牙源性角化囊腫的療效值得商榷［14］。但更多的研究是將開窗減壓術作為病變范圍大的牙源性角化囊腫的初期治療手段，以縮小病灶，減少損傷，降低手術風險［15］。雖然本組病例中的角化囊腫患者在隨訪期內未出現復發(fā)，但開窗減壓術能否適用于治療角化囊腫，還有待長期隨訪資料的積累和進一步的研究。由于開窗減壓術治療周期較長，對患者依從度要求較高，近年來有學者采用開窗術后負壓引流治療大型頜骨囊腫(日間戴單純的開窗口保持器開放減壓，夜間換附帶負壓吸引球的開窗口保持器以持續(xù)負壓引流)，對于加速骨改建，縮短治療周期，有一定的意義［16］。此外，采用三維CT更為精確的評估囊腔和骨密度的變化將是我們未來工作的方向［17］。

［1］ Nakamura N，Mitsuyasu T，Mitsuyasu Y，et al.Marsupialization for odontogenic keratocysts:long-term follow-up analysis of the effects and changes in growth characteristics［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2002，94(5):543-553.

［2］ 馮芝恩，王稚英，黃克強，等.兒童混合牙列期牙源性頜骨囊腫開窗減壓術的療效評價［J］.現代口腔醫(yī)學雜志，2009，23(6):564-566.

［3］ Morgan TA，Burton CC，Qian F.A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst［J］.J Oral Maxillofac Surg，2005，63(5):635-639.

［4］ Abdullah WA.Surgical treatment of keratocystic odontogenic tumour:A review article［J］.Saudi Dent J，2011，23(2):61-65.

［5］ Pogrel MA.Decompression and marsupialization as a treatment for the odontogenic keratocyst［J］.Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2003，15(3):415-427.

［6］ 胡振宇，曹之強，黃 煒.頜骨囊腫開窗術的臨床效果評價［J］.口腔頜面外科雜志，2006，16(2):150-152.

［7］ Pogrel MA，Jordan RC.Marsupialization as a definitive treatment for the odontogenic keratocyst［J］.J Oral Maxillofac Surg，2004，62(6):651-655.

［8］ Pogrel MA.Treatment of keratocysts:the case for decompression and marsupialization［J］.J Oral Maxillofac Surg，2005，63(11):1667-1673.

［9］ Kirtaniya BC，Sachdev V，Singla A，et al.Marsupialization:a conservative approach for treating dentigerous cyst in children in the mixed dentition［J］.J Indian Soc Pedod Prev Dent，2010，28(3):203-208.

［10］ Zhao Y，Liu B，Han QB，et al.Changes in bone density and cyst volume after marsupialization of mandibular odontogenic keratocysts(keratocystic odontogenic tumors)［J］.J Oral Maxillofac Surg，2011，69(5):1361-1366.

［11］趙怡芳，劉 冰，蔣自強.袋形術或減壓術治療頜骨囊性病變［J］.上海口腔醫(yī)學，2005，14(4):325-329.

［12］ Pitak-Arnnop P，Chaine A，Oprean N，et al.Management of odontogenic keratocysts of the jaws:a ten-year experience with 120 consecutive lesions［J］.J Craniomaxillofac Surg，2010，38(5):358-364.

［13］ Kinard BE，Chuang SK，August M，et al.How well do we manage the odontogenic keratocyst?［J］.J Oral Maxillofac Surg，2013，71(8):1353-1358.

［14］ Maurette PE，Jorge J，De Moraes M.Conservative treatment protocol of odontogenic keratocyst:a preliminary study［J］.J Oral Maxillofac Surg，2006，64(3):379-383.

［15］ Gaikwad R，Kumaraswamy SV，Keerthi R.Decompression and cystectomy of the odontogenic keratocysts of the mandible:a clinical study［J］.J Maxillofac Oral Surg，2009，8(1):47-51.

［16］殷學民，任曉旭，呂曉智，等.開窗術后負壓引流治療大型牙源性頜骨囊腫的臨床總結［J］.南方醫(yī)科大學學報，2012，32(3):409-411.

［17］ Lizio G，Sterrantino AF，Ragazzini S，et al.Volume reduction of cystic lesions after surgical decompression:a computerised threedimensional computed tomographic evaluation［J］.Clin Oral Investig，2013，17(7):1701-1708.