王永清

(重慶市巫溪縣人民醫(yī)院，重慶 404800)

慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫伴緩慢進展的腎功能減退為特點的一組腎小球疾病。在我國，慢性腎炎是引起終末期腎病的主要病因，慢性腎小球腎炎在其緩慢進展的過程中合并高血壓是病情進一步加重的重要原因。因此，選用藥物時，對降壓和保護腎臟均要有所顧及。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的代表藥物，筆者采用不同劑量纈沙坦及聯(lián)合用藥用于治療高血壓合并慢性腎小球腎炎，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年1月至2013年6月在本院就診的伴高血壓和輕度腎功能不全的慢性腎小球腎炎患者108例，均符合慢性腎小球腎炎的標準[1]:長期持續(xù)性蛋白尿和(或)血尿;有較長期的高血壓、輕度腎功能損害或(和)水腫;腎功能損害緩慢地、不停頓地進行，晚期發(fā)展至腎衰竭;雙腎可對稱地縮小;排除繼發(fā)性慢性腎炎綜合征，才可診斷為原發(fā)性。所有患者的收縮壓均為140～180 mmHg，舒張壓為 90～109 mmHg;血清肌酐(Scr)為 132～265 μmol/L;24 h尿蛋白定量小于3 g。均排除各種繼發(fā)性腎臟疾病，如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等;年齡在18歲以下或65歲以上者;合并重癥感染或嚴重的皮膚、心血管、肝、腦、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)者;曾服用皮質(zhì)激素、細胞毒藥物而停藥不滿4周或正在服藥者;準備妊娠或妊娠或哺乳期婦女;中斷治療，無法判斷療效或資料不全者。隨機分為A，B，C組，各36例。3組患者的年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

3組患者均先經(jīng)2周安慰劑期觀察。A組(常規(guī)劑量組)給予纈沙坦膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠，批號為110108，規(guī)格為每粒80 mg)160 mg/d;B組(小劑量聯(lián)合用藥組)給予馬來酸依那普利片(河南靈廣制藥有限公司，批號為110501，規(guī)格為每片10 mg)10 mg/d+纈沙坦80 mg/d;C組(高劑量組)給予纈沙坦320 mg/d。用藥持續(xù)時間均為24周。在治療前、治療結(jié)束時分別監(jiān)測血壓、24 h尿蛋白定量、Scr、肌酐清除率、尿紅細胞及患者癥狀、體征變化，記錄不良反應。

1．3 療效評定標準

根據(jù)國家衛(wèi)生部1993年制訂的標準[2]。完全緩解:水腫、腎實質(zhì)性高血壓等癥狀與體征完全消失，蛋白尿持續(xù)陰性，尿紅細胞持續(xù)陰性，尿蛋白定量低于0．2 g/24 h，Scr較基礎值有所下降;基本緩解:癥狀與體征基本消失，蛋白尿持續(xù)減少超過50%，尿紅細胞正常，Scr較基礎值無變化或升高低于50%;有效:癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，蛋白尿減少超過25%，尿紅細胞減少超過25%，Scr較基礎值升高低于100%;無效:臨床表現(xiàn)與實驗室檢查無改善。

1．4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，組內(nèi)治療前后和組間比較均采用t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 3組患者各監(jiān)測指標比較(n=36，)

表1 3組患者各監(jiān)測指標比較(n=36，)

注:與本組治療前比較，◇P＜0．05;與 A 組比較，△P＜0．05;與 B組比較，＊P ＜0．05。下表同。

組別 時間A組 治療前治療后B組 治療前治療后C組 治療前治療后收縮壓(mmHg)147±15 125±17◇146±13 120±12◇148±13 113±12◇△＊舒張壓(mmHg)89±14 82±10◇90±12 84±13◇90±13 79 ±15◇△24 h尿蛋白定量(g)2．9 ±0．8 1．8 ±1．6◇2．7 ±1．4 0．9 ±0．8◇△2．7 ±1．2 1．1 ±1．0◇△血清肌酐(μmol/L)143±59 181±58◇142±61 143±59△142±66 121 ±35◇△＊肌酐清除率(mL/min)68±30 60±31◇68±29 67±26△67±31 76 ±28◇△＊

表2 3組患者療效比較[例(%)，n=36]

3 討論

腎素－血管緊張素系統(tǒng)在調(diào)節(jié)血壓、水和電解質(zhì)平衡及心血管疾病和腎臟疾病的病原學及病理生理學方面都起著重要作用，其最終活性產(chǎn)物血管緊張素Ⅱ是目前已知最強的縮血管活性物質(zhì)。人體的血管平滑機、腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞及腦的一些部位、心臟和腎臟器官的細胞上存在有血管緊張素受體。血管緊張素Ⅱ與血管緊張素受體結(jié)合，引起相應的生理效應，如作用于血管平滑肌，可使全身微動脈收縮，動脈血壓升高;如作用于腎臟，可優(yōu)先收縮腎小球出球小動脈引起腎小球內(nèi)高濾過損傷;另一方面血管緊張素Ⅱ在引起腎局部血流變化的同時，可減少腎臟細胞外基質(zhì)降解，促進了腎病的進展[3]。

纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑，可選擇性地作用于AngⅡ受體亞型，阻斷AngⅡ與AT1受體的結(jié)合(其特異性拮抗AT1受體的作用是拮抗AT2受體的20 000倍)，從而抑制血管收縮和促進腎小管重吸收水和鈉以及促進細胞增殖[4]，從而達到保護腎臟的作用。依那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，通過阻滯ACE途徑阻斷血管緊張素Ⅱ的合成，達到降壓的作用，同時因ACEI也抑制激肽酶Ⅱ、激活激肽和(或)一氧化氮系統(tǒng)，實現(xiàn)對腎臟的保護。

本試驗結(jié)果表明，無論是何種劑量的纈沙坦均有降壓和減少蛋白尿的作用。3組對比可知，小劑量纈沙坦與依那普利聯(lián)合用藥在合并高血壓的慢性腎小球腎炎的治療中有著相對明顯的優(yōu)勢。這可能是因為依那普利不能抑制非ACE途徑和非腎素途徑形成的AngⅡ。因此，ACEI不能完全抑制RAS。而纈沙坦拮抗AngⅡ與AT1結(jié)合，必然導致AngⅡ蓄積，過多的AngⅡ與纈沙坦競爭作用于AT1而發(fā)揮部分作用。因此，依那普利對RAS阻斷也不徹底。從而單獨應用ACEI或ARB都不能完全阻斷AngⅡ的效應。聯(lián)合用藥可優(yōu)勢互補，彌補各自單用的不足[5]。

高血壓和蛋白尿呈正相關(guān)[6]。本試驗結(jié)果顯示，單用纈沙坦時，在劑量使用上，高劑量的給藥方式降壓效果和降蛋白尿均比常規(guī)劑量給藥效果好，與文獻相符。有臨床試驗顯示，在《中國藥典》規(guī)定的劑量范圍內(nèi)，ARB的劑量越大，其降尿蛋白作用越顯著[7]。而在不良反應發(fā)生率上，本研究結(jié)果顯示，兩者無差異，與已有文獻報道結(jié)果相符[8]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，應用常規(guī)劑量的纈沙坦時，血清肌酐清除率不升反降。有文獻表明，纈沙坦對腎病患者血清肌酐有雙重影響，在早期可升高血清肌酐，而隨著治療時間的延長，血清肌酐會緩慢下降[9]。

[1]中國中西醫(yī)學會腎病專業(yè)委員會．腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(6):355－357．

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則[Z]．1993:153 －155．

[3]張有才，劉章鎖，張 華，等．纈沙坦對糖尿病大鼠腎臟的保護作用[J]．中華腎臟病雜志，2000，16(5):330．

[4]魯勤波．纈沙坦聯(lián)合腎炎康復片治療慢性腎炎療效觀察[J]．實用中醫(yī)藥雜志，2013，2(9):753－754．

[5]熊全庚，范木林，郭躍華．纈沙坦、苯那普利及二藥聯(lián)合治療慢性腎炎高血壓的療效觀察[J]．臨床內(nèi)科雜志，2004，21(12):839－841．

[6]陳立萍，王穎波．苯磺酸氨氯地平聯(lián)合纈沙坦對高血壓患者血壓及蛋白尿的影響[J]．中國藥業(yè)，2013，22(22):15 －16．

[7]Nakao N，Yoshimura A，Morita H，et al．Combination treatment of angiotensin－Ⅱreceptor blocker and angiotensin－converting－enzyme inhibitor in non－diabetic renal disease(COOPERATE):a randomised controlled trial[J]．Lancet，2003，361(9 352):117 － 124．

[8]Weinberg AJ，Zappe DH，Ram adugu R，et al．Long － term safety of high －dose angioten sin receptor blocker therapy in hypertensive patients with chronick idney disease[J]．J Hypertens Suppl，2006，24(1):95 － 99．

[9]朱進華，杜金華，丁 弘．纈沙坦對慢性腎衰竭患者血清肌酐的雙重影響[J]．右江醫(yī)學，2005，33(5):508．