謝繼青，盧 超，孫成春

(中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，山東 濟(jì)南 250031)

目前，靜脈用藥在靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)進(jìn)行集中調(diào)配已成為許多大型醫(yī)院藥劑科工作必不可少的部分。隨著惡性腫瘤發(fā)病率的不斷攀升，抗腫瘤藥在臨床的使用量不斷增加[1]，保證其安全、有效、合理地使用是PIVAS臨床藥師的一項(xiàng)重要工作。我院PIVAS自2008年起開(kāi)展全院抗腫瘤藥物和全靜脈營(yíng)養(yǎng)液(TPN)的集中配置工作，臨床藥師在審核臨床醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑時(shí)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑，并對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)，提高患者用藥的安全性。筆者對(duì)我院PIVAS 2008年至2012年審核的不合理抗腫瘤用藥醫(yī)囑進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，以提高臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院PIVAS 2008年至2012年審核的100 604條抗腫瘤靜脈用藥醫(yī)囑，其中不合理用藥醫(yī)囑240條。對(duì)于不合理用藥醫(yī)囑，進(jìn)行有效地干預(yù)，以便及時(shí)得到修改。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、第17版《新編藥物學(xué)》[2]《靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療》[3]《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》[4]、美康合理用藥臨床監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及相關(guān)資料，審核我院PIVAS抗腫瘤藥物靜脈用藥醫(yī)囑，并將審核的不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 不合理醫(yī)囑分類統(tǒng)計(jì)

2008年至2012年醫(yī)院涉及抗腫瘤藥物的醫(yī)囑總數(shù)分別為6 214，8 090，10 299，11 370，14 329 條，分別占醫(yī)院醫(yī)囑總數(shù)的0．37% ，0．62% ，0．19%，0．11%，0．09% 。

我院部分臨床醫(yī)師經(jīng)常按照經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣用藥，對(duì)藥物的溶劑選擇、配伍禁忌、給藥方式、給藥劑量等考慮欠佳，造成靜脈輸液用藥不夠科學(xué)、合理。筆者將我院PIVAS 2008年至2012年抗腫瘤藥的不合理應(yīng)用情況進(jìn)行分類，詳見(jiàn)表1。

表1 抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑分類[n=240，條(%)]

2．2 不合理醫(yī)囑分析

溶劑選擇不當(dāng):不同溶劑的pH不同，如5%葡萄糖注射液(GS)的 pH 為 3．2 ～5．5，0．9%氯化鈉注射液(NS)的 pH 為 4．7 ～7．0，而藥物成分復(fù)雜多樣，不同溶劑的稀釋會(huì)影響化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)藥物的穩(wěn)定性和酸堿度，選擇適宜的溶劑可降低化療藥物的毒副作用[5]。因此，為保證藥物發(fā)揮最好的治療效果，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)來(lái)選擇適宜的溶劑。醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)是治療藥物，而對(duì)溶劑選擇較隨意，忽略了主藥與溶劑配伍的相容性，常出現(xiàn)GS與NS混用的現(xiàn)象。藥物與不當(dāng)溶劑混合后，可能發(fā)生理化反應(yīng)，改變藥物的性狀，甚至減效、失效或毒性增強(qiáng)，給患者帶來(lái)難以預(yù)料的損害[1，6]。我院PIVAS溶劑種類選擇不合理情況見(jiàn)表2。

表2 溶劑種類選擇不合理情況

濃度選擇不當(dāng):溶劑用量過(guò)大，藥物滴注時(shí)間延長(zhǎng)，可能達(dá)不到有效的血藥濃度，抗腫瘤療效降低，同時(shí)又可導(dǎo)致組織分布更加廣泛，半衰期延長(zhǎng)，使藥品不良反應(yīng)發(fā)生幾率增大;相反，溶劑用量過(guò)小，則會(huì)導(dǎo)致藥物濃度過(guò)高，造成血藥濃度和藥物局部刺激增加，可導(dǎo)致藥物毒性增大和靜脈刺激等不良反應(yīng)，給患者帶來(lái)不良后果。此外，若溶劑體積選擇不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致藥物輸注時(shí)間控制不當(dāng)。有些藥物由于自身穩(wěn)定性的原因，需在短時(shí)間內(nèi)輸注完畢，如長(zhǎng)春瑞濱注射液應(yīng)控制在15～30 min滴完，溶劑用量不應(yīng)超過(guò)125 mL。還有些藥物由于半衰期短、體內(nèi)清除率大，需在短時(shí)間內(nèi)輸注完畢，如注射用鹽酸吉西他濱應(yīng)當(dāng)在30 min內(nèi)滴完，選擇的溶劑用量不能太大，注射用鹽酸吉西他濱1 g加入NS 100 mL靜脈滴注較妥。我院PIVAS藥物濃度選擇不當(dāng)情況見(jiàn)表3。

表3 不合理醫(yī)囑中濃度選擇不當(dāng)情況

藥物配伍不合理:藥物配伍禁忌是指同一組輸液中的藥物與藥物之間存在相互作用，可降低藥物療效，或產(chǎn)生理化性質(zhì)的改變，使輸液產(chǎn)生沉淀、渾濁。由于藥物種類不斷增多，疾病也存在多樣性，聯(lián)合用藥越來(lái)越普遍。臨床上在同一袋輸液中加入2～3種藥物的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，致使藥物的配伍問(wèn)題日漸突出。通常，輸液中的細(xì)微變化無(wú)法通過(guò)其外觀反映，輸液中微粒會(huì)隨著添加藥物的增多而加劇倍增，可能引起輸液反應(yīng)，給患者帶來(lái)危害。特別是抗腫瘤注射劑以單獨(dú)使用為佳。藥物配伍不合理包括1袋液體內(nèi)，還包括1套方案內(nèi)用藥次序的不合理。我院PIVAS常見(jiàn)靜脈藥物配伍禁忌見(jiàn)表4。

給藥劑量不合理:給藥劑量不同，機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)程度即藥物效應(yīng)也不同。藥物的治療量或常用量在國(guó)家有關(guān)文件中都有明確規(guī)定(如藥品說(shuō)明書(shū)等)。若給藥劑量過(guò)小，不能產(chǎn)生應(yīng)有的效果;若給藥劑量過(guò)大，可能會(huì)增加其毒副作用發(fā)生率。如有的醫(yī)囑高三尖杉酯堿用到6 mg，而說(shuō)明書(shū)中要求每次成人1～4 mg/d，屬給藥劑量過(guò)大的不合理醫(yī)囑。

醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤:有2種情況，一是不同醫(yī)師給同一患者開(kāi)具2 份相同的用藥醫(yī)囑;二是把藥品規(guī)格弄混，如“g”與“mg”，“L”與“mL”。我院PIVAS成立以來(lái)，輸入錯(cuò)誤的情況被及時(shí)遏制在審方環(huán)節(jié)，既避免了給患者帶來(lái)的潛在危害，又減少了藥品浪費(fèi)。

表4 藥物配伍不合理

容器選擇不當(dāng):聚氯乙烯(PVC)是目前大輸液瓶及一次性輸液器的主要材料之一，為了保證其使用中具有足夠的柔韌性，通常加入了大量的塑化劑，目前常用的塑化劑是二乙基己基鄰苯二甲酸酯(DEHP)。這種鄰苯二甲酸酯在水中不溶，但當(dāng)藥物中含有增溶劑如聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐溫類表面活性劑時(shí)，DEHP就會(huì)少量溶解，因此紫杉醇、替尼泊苷、多西他賽等含有聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐溫類表面活性劑的注射液在配制時(shí)，應(yīng)避免使用PVC材料的一次性輸液器，而應(yīng)使用玻璃、超低密度聚乙烯或聚烯烴復(fù)合膜/聚烯烴多層共擠膜材料制成的輸液器。我院從2011年起全部改用非PVC材質(zhì)的輸液袋，避免了容器選擇不當(dāng)，從根本上解決了這一問(wèn)題。

3 不合理醫(yī)囑的干預(yù)方式與效果

3．1 干預(yù)方法

電話溝通:通過(guò)打電話的方式及時(shí)與臨床醫(yī)師和護(hù)士溝通，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。藥師在每次電話干預(yù)后，詳細(xì)記錄干預(yù)內(nèi)容，并進(jìn)行備案。該方法簡(jiǎn)便快捷，不合理醫(yī)囑能得到及時(shí)修改，在實(shí)際工作中使用頻率較高。

書(shū)面形式:以書(shū)面形式向開(kāi)具不合理醫(yī)囑的醫(yī)師下發(fā)相應(yīng)藥品說(shuō)明書(shū)及相應(yīng)參考依據(jù)，明確指出醫(yī)囑不合理之處，并告知修改建議，及時(shí)將信息反饋給臨床醫(yī)師。

藥學(xué)通訊:充分利用我院局域網(wǎng)及藥學(xué)通訊平臺(tái)，以電子郵件、短信等形式，將不合理醫(yī)囑信息及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師。同時(shí)，定期對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)反饋給臨床一線，以避免相同問(wèn)題重復(fù)發(fā)生，并對(duì)醫(yī)師和護(hù)士加強(qiáng)合理用藥宣傳，以減少用藥錯(cuò)誤。

3．2 干預(yù)效果

目前，在許多發(fā)達(dá)國(guó)家的大、中型醫(yī)院均建立了PIVAS，通過(guò)對(duì)靜脈輸液進(jìn)行集中管理、配置，確保了患者的輸液質(zhì)量[7]。PIAVS構(gòu)建了藥師與臨床密切聯(lián)系的有效平臺(tái)，可以充分發(fā)揮藥師的作用，及時(shí)糾正臨床靜脈用藥中存在的不合理現(xiàn)象，從而避免或減少不良反應(yīng)甚至藥療事故的發(fā)生。藥師在審核醫(yī)囑過(guò)程中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師在使用藥物時(shí)較多考慮療效，而忽視藥物的配伍、藥物使用合理性，如在輸液醫(yī)囑中經(jīng)常出現(xiàn)溶劑選擇不當(dāng)、濃度不當(dāng)、劑量不合理、配伍不合理、容器選擇不當(dāng)?shù)炔缓侠憩F(xiàn)象。藥師在發(fā)現(xiàn)這些情況后，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，督促臨床醫(yī)師對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行修改，有效地減少了不合理用藥的發(fā)生，保障了患者的用藥安全。在PIVAS藥師們的不懈努力下，我院抗腫瘤藥不合理輸液醫(yī)囑由 2009年的0．62%下降到 2012年的0．09%，使抗腫瘤靜脈用藥更加趨于規(guī)范、合理，有效地減少了患者因不合理用藥而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。實(shí)踐證明，藥師在醫(yī)囑未執(zhí)行前對(duì)其進(jìn)行審核把關(guān)，并對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，能有效降低臨床不合理醫(yī)囑的比例。

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[3]劉新春，高海青．靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:12．

[4]國(guó)家藥典委員會(huì)．中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知－化學(xué)藥和生物制品卷[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:637．

[5]任海霞，陳 凡．某院胸外科2008－2010年惡性腫瘤患者化療藥物使用現(xiàn)狀及合理性分析[J]．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(7):554．

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