南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）秦淑琴

高血壓腦出血患者，顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦疝是術(shù)后常見的死亡原因。因此，早期發(fā)現(xiàn)及處理顱內(nèi)高壓和腦水腫是腦出血治療能否具有有效性的關(guān)鍵。顱內(nèi)壓(intracranial pressure ，ICP)持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可及時(shí)準(zhǔn)確反映每個(gè)瞬間顱內(nèi)壓力的變化。目前，采取ICP監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)降顱內(nèi)壓治療成金標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此幫助診斷病情，指導(dǎo)治療及估計(jì)預(yù)后[1]。現(xiàn)將其應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收治的56例腦出血患者(發(fā)病均＜24h)，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)，排除伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。所有患者均進(jìn)行手術(shù)，將其隨機(jī)分為兩組，監(jiān)測(cè)組：男20例，女10例；年齡39～78歲，年均56.8歲；出血部位：殼核12例，腦葉9例，丘腦9例，其中破入腦室12例；出血量30～50ml者16例，50～80ml者14例；意識(shí)障礙20例；對(duì)照組：男17例，女9例；年齡42～79歲，年均55.6歲；出血部位：殼核10例，腦葉9例，丘腦7例，其中破入腦室10例；出血量30～50ml者14例，51～80ml者12例；意識(shí)障礙19例；兩組患者在性別、年齡、出血量及部位、意識(shí)狀態(tài)分級(jí)等比較差異無顯著性。

1.2 方法 監(jiān)測(cè)組：對(duì)30例高血壓腦出血術(shù)后患者采用美國codman公司生產(chǎn)的ICP監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，患者行額角腦室穿刺術(shù)或開顱手術(shù)將感應(yīng)裝置于硬膜下，接光導(dǎo)纖維ICP監(jiān)護(hù)儀探頭，持續(xù)監(jiān)測(cè)5～7天，每小時(shí)記錄ICP 1次。根據(jù)ICP變化情況，調(diào)整引流量及脫水劑應(yīng)用。對(duì)照組：對(duì)26例高血壓腦出血術(shù)后患者每小時(shí)監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏等生命體征，根據(jù)病情變化調(diào)整引流量及脫水劑。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用國際上通用的哥拉斯(GCS)預(yù)后評(píng)分，對(duì)所有患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估[2]，分為良好、輕殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡。評(píng)估時(shí)間為術(shù)后2個(gè)月，采用電話結(jié)合門診方式進(jìn)行隨訪。其中良好及輕殘歸于預(yù)后較好，視為有效；而重殘、植物狀態(tài)及死亡歸于預(yù)后不良，視為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

監(jiān)測(cè)組：30例術(shù)后監(jiān)測(cè)3～6d，平均102h，24例ICP2.5～3.1kpa，生命體征穩(wěn)定；其中6例術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)ICP3.5～6.0 kpa，持續(xù)5min以上，應(yīng)用脫水劑等降ICP治療無效，復(fù)查CT，其中5例示顱內(nèi)血腫，均行二次手術(shù)，1例CT檢查提示彌漫性腦腫脹，未行二次手術(shù)治療。監(jiān)測(cè)組共3例，ICP＞6 kpa(其中2例，為二次手術(shù)，1例為彌慢性腦腫脹)，對(duì)癥治療無效，死于腦干功能衰竭。對(duì)照組：26例高血壓腦出血手術(shù)病例，其中7例術(shù)后出現(xiàn)瞳孔回縮后再次散大，意識(shí)障礙加深，復(fù)查CT，4例示顱內(nèi)血腫，均行二次手術(shù)，3例提示彌漫性腦腫脹，未行二次手術(shù)。對(duì)照組出現(xiàn)6例死亡病例，其中包括3例彌漫性腦腫脹，1例腦干功能衰竭，2例多臟器功能衰竭患者。兩組患者死亡率和有效率比較，見附表。

3 護(hù)理體會(huì)

ICP的監(jiān)測(cè)為腦出血術(shù)后治療進(jìn)行了量化，從而更客觀、更科學(xué)地指導(dǎo)治療。顱內(nèi)壓正常值0.67～2.0kpa，若ICP＞2.0 kpa，即為增高；ICP 2.01～2.66kpa，為輕度增高，2.67～5.32kpa為中度增高；ICP＞5.33 kpa為重度增高。開顱術(shù)后顱內(nèi)壓變化的早期可無臨床癥狀，術(shù)后顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與一般顱內(nèi)壓無差異。但由于病人術(shù)后短時(shí)間內(nèi)仍受麻醉藥物的影響，使臨床判斷術(shù)后早期顱內(nèi)壓增高仍有一定困難。ICP監(jiān)測(cè)能及時(shí)準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)壓力的變化，對(duì)病情發(fā)展變化能夠比較準(zhǔn)確可靠地做出預(yù)測(cè)。研究表明，在ICP輕度增高及中度增高的早期，生命體征(呼吸、脈搏、血壓)及神志、瞳孔尚無明顯變化的時(shí)候，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)已明確顯示ICP增高的情況及增高的程度[3]。因此，ICP監(jiān)測(cè)和顱內(nèi)高壓的處理對(duì)減少繼發(fā)性腦損害和促進(jìn)患者預(yù)后具有重要作用。

附表 兩組患者死亡率和有效率對(duì)比(%)

3.1 腦出血患者術(shù)后持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)的意義

3.1.1 為臨床治療提供依據(jù) 持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)能及時(shí)準(zhǔn)確地觀察到每個(gè)瞬間的ICP變化，對(duì)顱腦手術(shù)后病情分析有重要參考價(jià)值，一般腦水腫高峰期為術(shù)后1～4d，患者有不同程度的ICP升高[4]。監(jiān)測(cè)組24例ICP2.5～3.0kpa時(shí)CT示腦水腫明顯，但生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常大小，對(duì)光反應(yīng)存在；7例ICP＞3.5kpa時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，瞳孔大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，血壓升高，躁動(dòng)，遵醫(yī)囑使用脫水劑，ICP下降不明顯。

3.1.2 正確指導(dǎo)脫水劑的應(yīng)用 甘露醇是控制ICP增高的主要藥物，但使用時(shí)間過長(zhǎng)或累計(jì)用量過大可造成腎損害，以往無ICP監(jiān)測(cè)時(shí)，臨床根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，用藥劑量和時(shí)間難以掌握。尹麗英[5]報(bào)道668例急性腦血管意外患者中36例出現(xiàn)急性腎功能衰竭，其中，34例甘露醇用量≥200g，說明甘露醇導(dǎo)致腎功能衰竭與應(yīng)用劑量有關(guān)。持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)便于掌握甘露醇使用劑量與時(shí)間。本組ICP輕度升高者(2.5～3.0kpa)，甘露醇6～8h使用一次，每次125ml，ICP中、重度升高者(＞3.0kpa)，每6h使用一次，每次125ml或加用速尿。

3.1.3 評(píng)價(jià)預(yù)后 資料顯示ICP≥3.3 kpa時(shí)，重殘率增高；ICP≥5.3 kpa時(shí)，重殘率及病死率均明顯增高；ICP≥6.0 kpa時(shí)接近腦死亡，此類患者病死率高達(dá)100%[6]。監(jiān)測(cè)組3例ICP＞6.0 kpa，經(jīng)脫水劑治療及對(duì)癥處理，ICP下降均不明顯，處于深昏迷狀態(tài)，各種生理反射消失，最終因腦干功能衰竭死亡。

3.2 顱內(nèi)因素導(dǎo)致ICP變化的觀察和護(hù)理

3.2.1 呼吸道阻塞 若ICP緩慢升高，伴有呼吸困難，SPO2降低，痰鳴音，但瞳孔、意識(shí)無改善，應(yīng)考慮呼吸道阻塞，及時(shí)消除分泌物，吸氧，防止腦水腫加重，舌后墜時(shí)應(yīng)用口咽通氣管，必要時(shí)氣管切開。本組7例ICP升高時(shí)伴呼吸困難，經(jīng)提高氧流量吸氧SPO2仍下降，行氣管切開后低氧狀態(tài)改善，ICP下降。

3.2.2 尿潴留或排便困難 導(dǎo)尿管堵塞或患者用力排便等均可使ICP升高。因此，須保持導(dǎo)尿管通暢，便秘時(shí)，口服緩瀉劑，必要時(shí)用開塞露通便，以防ICP升高。本組2例因便秘致ICP升高，經(jīng)使用開塞露助排便后ICP下降。

3.2.3 引流管堵塞及脫落 若ICP持續(xù)升高，伴有腦室引流管引流液突然減少或消失，應(yīng)考慮引流后阻塞或脫落。本組1例第二天腦室引流管引流量突然減少，伴有明顯頭痛，ICP升高，檢查發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，在嚴(yán)格無菌條件下用生理鹽水沖洗后堵塞排除，引流管通暢，ICP下降。

3.3 ICP監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥及預(yù)防

3.3.1 感染 有報(bào)道，ICP監(jiān)測(cè)＞5d，感染機(jī)會(huì)增加，監(jiān)測(cè)第一天感染可達(dá)41%[7]。ICP監(jiān)測(cè)為有創(chuàng)技術(shù)，在操作時(shí)要保持監(jiān)護(hù)及引流裝置的全封閉，避免漏液，嚴(yán)格無菌操作，特別在腦室引流時(shí)，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)取引流液作細(xì)菌培養(yǎng)。

3.3.2 出血 止血不當(dāng)或再出血時(shí)均可見引流管出現(xiàn)血性液體。監(jiān)測(cè)組2例在監(jiān)測(cè)的過程中出現(xiàn)引流液淡紅色轉(zhuǎn)為鮮紅色，CT檢查顯示再出血，予以重新開顱止血，1例病情緩解，1例死于多臟器功能衰竭。

通過對(duì)本組資料的分析，筆者認(rèn)為，高血壓腦出血術(shù)后大部分患者存在腦水腫及顱內(nèi)壓升高，通過顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和腦灌注壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫及腦內(nèi)再出血的情況，并及時(shí)做出處理。根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)的結(jié)果，調(diào)整脫水劑的劑量和應(yīng)用時(shí)間，不僅能避免脫水劑的濫用，而且避免導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生。此外，ICP持續(xù)重度升高≥6.0kpa，不論采取何種治療，預(yù)后極差。這和Naragan[8]文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。總之，對(duì)腦出血術(shù)后患者應(yīng)及早動(dòng)態(tài)觀察ICP，有助于指導(dǎo)和及時(shí)調(diào)整治療措施，降低并發(fā)癥，提高療效和估計(jì)預(yù)后等方面有重要意義，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。