河北省唐山市傳染病醫(yī)院（063000）王任利 么作義

河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院（063000）喻昌利

菌陰肺結(jié)核是指痰涂片抗酸桿菌和痰培養(yǎng)分支桿菌檢查均為陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核類型，大約占全部肺結(jié)核的40%～60%，該類患者是結(jié)核病控制工作中不可忽視的群體[1]。我國是全球22個(gè)結(jié)核病高復(fù)發(fā)國家之一。肺結(jié)核療程較長，長期應(yīng)用抗結(jié)核藥物容易引起繼發(fā)性細(xì)菌感染。有學(xué)者[2]認(rèn)為?？菇Y(jié)核藥物（利福平、異煙肼等）對(duì)革蘭氏陽性球菌敏感性較高，伴下呼吸道混合感染時(shí)革蘭陰性桿菌分離率較高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近年來糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病率每年以 24.75%的速度遞增[3]。本文對(duì)2009年～2011年我院住院的菌陰肺結(jié)核合并糖尿病患者痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)分析，以方便臨床合理有效的選用抗生素。

1 材料和方法

1.1 菌株來源 2009年1月～2011年12月我院住院肺結(jié)核合并糖尿病患者痰標(biāo)本分離所得（不包括同一患者多次分離同種菌株）168例革蘭氏陰性桿菌病原菌。

1.2 藥敏紙片 Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3 方法 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，采用法國生物梅里埃公司全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀VITEK-32及其配套使用的革蘭氏陰性鑒定卡（GNI+）進(jìn)行菌株鑒定，藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，依據(jù)CLSI2007版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）依據(jù)CLSI2007版表型確證試驗(yàn)進(jìn)行判斷，應(yīng)用WHONET5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 共分離出168例革蘭氏陰性桿菌（GNB），其中肺炎克雷伯菌45例、銅綠假單胞菌32例、鮑曼不動(dòng)桿菌17例、陰溝腸桿菌15例、大腸埃希菌9例、嗜麥芽窄食單胞菌7例、其他革蘭氏陰性桿菌43例。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs分別為：7例、5例。

2.2 碳青霉烯類是腸桿菌科中耐藥率最低的，耐藥率較低的還有阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨曲南、莫西沙星等，結(jié)果見附表。

附表 不同細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

肺結(jié)核合并糖尿病在臨床上是一種很常見的疾病。陳云輝等報(bào)道，隨著免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病和艾滋病患者的增加，免疫抑制劑的應(yīng)用，結(jié)核菌耐藥菌株逐年增高[4]。肺結(jié)核本身為消耗性疾病，發(fā)病人群營養(yǎng)狀況普遍偏低。同時(shí)肺結(jié)核患者住院時(shí)間長，長期應(yīng)用抗結(jié)核藥物（利福平、異煙肼、阿米卡星等）治療，容易引起繼發(fā)性細(xì)菌感染，尤其是合并糖尿病患者，機(jī)體抵抗力降低，一些條件致病菌容易趁虛而入，引起下呼吸道混合感染。從我院168例痰標(biāo)本檢測結(jié)果分析，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽假單胞菌是我院住院肺結(jié)核合并糖尿病患者下呼吸道感染分離率較高的細(xì)菌。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌略低于國內(nèi)一些報(bào)道[5]，但其對(duì)三代頭孢菌素的廣泛耐藥增加了抗感染治療的難度。其中以銅綠假單胞菌株為例，其耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣：①產(chǎn)生抗生素滅活酶活抗生素修飾酶；②主動(dòng)外排泵；③外膜孔蛋白缺失、青霉素結(jié)合蛋白改變；④可形成生物膜；⑤外膜低滲透等，不可避免的成為臨床治療中的難題。同時(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌的廣泛耐藥現(xiàn)象也是臨床醫(yī)生頭疼的問題[6]。同時(shí)血糖的升高也給細(xì)菌提供了生長的溫床，以上試驗(yàn)結(jié)果分析提示，對(duì)于肺結(jié)核合并糖尿病患者的呼吸道感染治療，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇主要針對(duì)革蘭陰性桿菌的抗生素，此類細(xì)菌感染的耐藥現(xiàn)象依然比較嚴(yán)重，等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，盡量避免不合理應(yīng)用抗生素而加大細(xì)菌耐藥性。